高危角膜内皮白内障手法碎核及后房型人工晶状体植入术
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[摘要]目的 探讨手法碎核及后房型人工晶状体植入术治疗高危角膜内皮合并状白内障的临床疗效和安全性。 方法 对14例高危角膜内皮白内障患者施行巩膜隧道切口手法碎核，植入后房型人工晶状体。中央部角膜内皮细胞密度平均826个·mm-2 (516～934个·mm-2 )，周边部角膜内皮细胞密度平均947个·mm-2 (858～1143个·mm-2 )。 结果 术后视力>0.6者10例，0.3～0.6者3例，<0.3者1例。术后3个月平均角膜内皮细胞丢失率8.16%。随访1～3年，无角膜并发症发生。 结论 通过小切口行手法碎核及后房型人工晶状体植入术治疗高危角膜内皮的白内障，具有创伤小、术后视力恢复快等优点，但对手术技术要求高，对这类患者手术要慎重，远期疗效有待进一步追踪。
[关键词] 白内障摘除术;晶状体，人工;内皮，角膜
Manual nucleofragmentation and posterior chamber intraocular lens implantation in high-risk corneal endothelium
XIE Qing，LONG Qing，LI Yi-zhuang，TANG Luo-sheng
(1.Department of Ophthalmology，The Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha410011，China;2.Department of Ophthalmology，Drum Towr Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University，Nanjing210008，China)
Abstract:Objective To discus the therapeutic effect and safety of manual nucleofragmentation and posterior chamber intraocular lens(IOL)implantation in high-risk corneal endothelium.Methods Manual nucleofragment-ation with implantation of posterior chamber IOL was performed on14eyes with high-risk corneal endothelium through a small sclera tunnel incision.The average corneal endothelial cell density was826mm-2 (516～934mm-2 )in central area and947mm-2 (858～1143mm-2 )in superior area.Results The postoperative best visual acuity>0.6was seen in10cases，0.3～0.6in3cases and<0.3in1case.The endothelial cell loss rate was8.16%in3months after operation.No corneal complication was found in1to3years following up.Conclusions Manual nucleofragmentation and posterior chamber IOL implantation offers the advantages of less damage and rapid recovery of visual acuity in high-risk corneal endothelium patients.The surgery requires skillful technology and its long-term effect needs more investigation.
Key words:cataract extraction;lenses，intraocular;endothelium，corneal
白内障手术会造成不同程度的角膜内皮细胞丢失。对于角膜内皮细胞不健康的患者，术后角膜内皮失代偿的危险性增大。1999年3月～2001年3月本院对14例高危角膜内皮的白内障患者行白内障手法碎核及后房型人工晶状体植入术，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者14例(14只眼)，女9例，男5例;年龄55～71岁，平均67岁。其中高度近视5例，抗青光眼术后4例，合并糖尿病2例，无其他眼部及全身合并症者3例。术前视力手动至0.12;Ⅱ级核4例，Ⅲ级核7例，IV级核3例。裂隙灯下14例患者角膜均透明无异常，1例抗青光眼术后患者前房浅、虹膜膨隆伴局部后粘。
1.2 术前角膜内皮检查
采用日本TOPCON公司生产的SP.2000型非接触式角膜内皮显微镜检查中央部及上方周边部角膜内皮。中央部角膜内皮细胞密度平均826个·mm-2 (516～934个·mm-2 )，周边部角膜内皮细胞密度平均947个·mm-2 (858～1143个·mm-2 )。11例角膜内皮细胞增大，部分细胞呈欠规则的多边形，内皮细胞平均面积达842μm2 ;3例角膜内皮呈虫蚀状脱失。
1.3 手术方法
2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合行球周麻醉加面神经阻滞。上方作以穹隆部为基底1个时钟象限的球结膜切开;角膜缘后1.0mm处作4.0mm弦长、180°圆弧的反眉弓半层巩膜切开，从隧道潜行至透明角膜内约1.5～2.0mm;9点角膜缘用1.5mm钻石刀作侧切口。前房内注入粘弹剂。3.2mm穿刺刀从上方隧道前端刺入前房，内口向两侧扩大至6.0～7.0mm。撕囊镊行直径5.0～6.0mm的连续前囊膜环行撕囊。充分进行水分离和水分层，双手法将核旋拨至前房。再次注入粘弹剂，将3mm×8mm椭圆形圈垫器伸入核后方，根据核及切口的大小用切核刀将核劈成2块或沿圈垫器两侧将核劈成3块，分别娩出。SIM-COE注.吸管吸除皮质，上方皮质可从侧口吸除。后囊抛光，用粘弹剂将囊袋撑开，囊袋内植入人工晶状体。5例高度近视者植入直径6.5mm的PMMA人工晶状体，其余患者植入直径5.5mm的PMMA人工晶状体，置换粘弹剂。切口不需缝合。
1.4 术后观察及随访
术后连续3d记录裸眼及矫正视力，裂隙灯观察角膜、前房及人工晶体位置等。术后1周、3个月复查角膜内皮计数及视力。随访1～3年。
2 结 果
2.1 术后视力
患者术后视力恢复迅速。术后第1天矫正视力>0.6者7例，0.3～0.6者4例，<0.3者3例。术后1周矫正视力>0.6者10例(其中5例达1.0)，0.3～0.6者3例，<0.3者1例。术后3个月视力与术后1周相比无明显变化。
2.2 术后角膜内皮计数
术后1周平均角膜内皮细胞丢失率为7.02%，术后3个月为8.16%。角膜内皮的形态未见明显改变。
2.3 术中术后并发症
无术中并发症发生，14例人工晶状体均顺利植入囊袋内。1例抗青光眼术后患者(术前有虹膜后粘)于术后第1天出现角膜内皮水肿，人工晶状体前渗出膜，经球结膜下注射地塞米松1mg+5.Fu0.25mg、散瞳等对症处理，术后第3天角膜恢复清亮，渗出膜减少;术后第6天渗出膜基本消失，瞳孔圆，视力达0.1，眼底检查C.D为0.9，眼压正常。其余13例术后第1天角膜即清亮，术后反应轻微，均为圆瞳孔。随访期间2例出现后囊混浊，未波及瞳孔区，视力亦无明显改变，未作处理。无其他并发症发生，眼压均维持在正常范围。
3 讨 论
白内障手术会不同程度地损伤角膜内皮，造成角膜内皮细胞丢失，丢失率3.2～16.3%
[1～4] 。角膜内皮细胞密度与年龄呈负相关，个体差异较大。角膜内皮失代偿的临界细胞密度存在相当大的个体差异。一般认为400～786个·mm-2 是维持内皮屏障功能所需的临界密度[5，6] 。Bourne等[7] 报道白内障术后中央部角膜内皮细胞以每年2.5%的速率丢失，是未行手术者的2.5～8.0倍。考虑白内障术后内皮细胞的丢失和随年龄增长内皮细胞密度的生理性衰减，我们认为周边和.或中央角膜内皮细胞密度<1000个·mm-2 的患者属于高危角膜内皮患者。测量时除中央部外，还应重视周边部尤其是上方角膜内皮，这里是手术切口直接损伤和器械进出的部位。内皮细胞形态和面积的变异程度更能反映内皮细胞的功能状态，应该与内皮细胞密度相互参照。
本组患者角膜内皮数明显低于同年龄组患者，内皮细胞面积增大，部分细胞失去了正常的规则六边形形态。其中4例还合并青光眼，且为二次手术，但均获得比较满意的临床疗效，分析与以下因素有关:(1)采 用巩膜隧道切口。大弧度隧道外口限制角膜垂直径线的变化和维持内口自闭;隧道内口适当远离角巩膜缘并适当扩大，扩大了操作空间，减少了直接损伤上方角膜内皮的几率，能更好地保护角膜内皮;较小的切口和隧道增加了球壁的稳定性以及内口的自闭性使手术空间闭合性更好，利于维持前房深度，间接保护了角膜内皮。(2)使用高性能的粘弹剂。透明质酸钠具有高粘滞性，能创造和保持较深的前房，保护组织免受机械力的损伤，有效减少手术操作对角膜内皮和其他眼内组织的损伤。撕囊、旋核、切.娩核、植入人工晶体的过程均需在粘弹剂的保护下进行。手术结束时应将粘弹剂从眼内完全清除，以免术后眼压升高损伤内皮屏障。(3)灌注液。在BSS中加入碳酸氢盐、右旋糖、谷胱甘肽，使术中眼内环境更接近生理状态，对角膜内皮的保护更好。灌注压过高或灌注时间过长都会造成角膜内皮的机械损伤，应尽量避免。(4)精巧的操作技能。连续的前囊膜环行撕囊使旋核、娩核的操作更安全。充分的水分离和水分层可有效缩小核的体积，减小娩出阻力;并使透明皮质变疏松，易于吸除。使用特制的圈垫器[8] ，其背侧光滑，腹侧曲率与晶状体后表面基本一致，并有横向齿槽，所占眼内空间少、反射作用好、不易滑动，使劈核、娩核更容易控制。
术后随访应重视眼压，发现眼压升高应及时处理，避免高眼压对角膜内皮屏障功能的威胁。术中进行后囊抛光能一定程度上减少激光后囊切开率，从而避免囊膜碎屑或炎症产物堵塞房角造成眼压升高进而威胁内皮屏障。
手术期间角膜受到可代偿范围内的损伤，术后角膜可以恢复其透明性和正常厚度。但白内障术后2年角膜内皮丢失率仍高于生理丢失率[9] ，且内皮层的退化是以固定的加速度进行的，即使在裂隙灯下表现完全正常的角膜多年以后仍可以发生内皮功能失代偿。所以了解术后角膜内皮的情况应注意长时间的连续观察。本组患者虽然在1～3年的随访期间未出现角膜并发症，但远期预后仍需进一步追踪。对这类患者行手术治疗应慎重，术前视力尚能维持一般活动者不建议手术。双眼需手术者间隔时间不宜过短，以免出现双眼角膜内皮失代偿的严重后果。术前角膜内皮镜应作为常规检查项目，发现高危患者后及时综合考虑利弊，并告之患者手术风险，再决定是否手术。
[参考文献]
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[8]李一壮，刘爱萍，陈晖，等.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用[J].中华眼科杂志，2002，38:728.730.
[9] LESIEWSKA-JUNK H，KALUZNY J，MALUKIEWICZ-WISNIEWSKA G.Long.term evaluation of endothelial cell loss af-ter phacoemulsification[J].Eur J Ophthalmol，2002，12:30.33.
[作者简介] 谢青(1972-)，女，江苏南京人，主治医师，在读博士研究生。
(1.中南大学湘雅二医院眼科，湖南长沙 410011;2.南京大学医学院附属鼓楼医院眼科，江苏南京 210008)
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