植入性胎盘的诊断与治疗
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[摘要] 植入性胎盘是引起产后出血的少见病因，处理不当可导致产妇死亡。本文中作者综述了该病的诊断方法，包括多种实验室检查手段如母血清甲胎蛋白、彩色超声多普勒、磁共振图像和病理诊断，并概括了治疗该病的诸多方法，如一般处理、以化疗药物和米非司酮行保守治疗、宫腔填塞及Sengstaken.Blakemore管压迫止血、动脉结扎、B.Lybch外科缝线术、宫腔镜术、超选择性靶血管栓塞术、子宫动脉栓塞术和子宫全切、次全切除术。
[关键词] 植入性胎盘;诊断;治疗
Diagnosis and treatment of placenta accreta
WU Yan，JIANG Xiao-qing
(Department of obstetrics and Gynecology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Placenta accreta is an infrequent cause of postpartum hemorrhage and a significant contributor to ma-ternal morbidity.In this article，we reviews many methods including several laboratory examinations for diagnosing them，such as maternal serum alpha-fetoprotein level，color DopplerUS，magnetic resonance imaging and pathologic diagnosis.We also list out different ways and new techniques to treat this disease.They consist of common meth-ods，conservative treatment with chemotherapy and mifepristone，packing of uterus cavity and Sengstaken.Blakemore tube，ligation of the arteries，B.Lynch surgical technique，hysteroscopy，uterine artery embolization and hysterecto-my.
Key words:placenta accreta;diagnosis;treatment
植入性胎盘(placenta accreta)是引起产后出血的一种较少见的病因，其发生率为1.70000[1] ，但若处理不当可导致产妇死亡。由于人流刮宫的增多及剖宫产率的增高，植入性胎盘的发病率有上升趋势。近年来，随着超声诊断技术的提高及核磁共振检查手段应用于产前诊断，使该病的产前检出率大大提高，初次检出的孕周也有所提前。并且，以药物保守治疗及超选择性靶血管栓塞术等新方法治疗植入性胎盘，避免切除子宫，减少了可能对年轻产妇造成的身体和精神上的创伤。作者就植入性胎盘的诊断与治疗综述如下。
1 诊 断
1.1 病史
剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素[1] 。文献报道有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍[2] 。1997年Miller等[3] 总结了62例植入性胎盘后指出，植入性胎盘的危险因素为前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产及孕妇年龄≥35岁，前置胎盘胎盘植入的发生率为9.3%，非前置胎盘为0.005%，强调前置胎盘是重要的危险因素。有多次宫腔干扰史如剖宫产、刮宫，或子宫手术史如子宫肌瘤剔除史;B超多次提示前置胎盘而孕期无阴道出血，或孕期有反复阴道出血史;产前发现宫角妊娠的患者要高度警惕植入性胎盘的可能。
1.2 临床表现
由于胎盘与子宫壁粘连紧密，往往导致胎盘不能自行剥离娩出、第三产程延长，或只能部分剥离引起产后子宫缩复不良发生产后出血而需徒手剥胎盘。如发现胎盘部分或全部与子宫壁紧密粘连，应考虑胎盘与子宫异常附着的可能。若用手可以将胎盘自宫壁分离娩出，应诊断为胎盘粘连;若用手不能将胎盘自宫壁分离，应考虑胎盘植入、胎盘穿透。有文献报道，有产妇产后无乳汁分泌，进一步检查发现，该产妇体内胎盘残留并诊断为胎盘植入，当该病症得以诊断并治愈后患者即有乳汁分泌[4] 。因此该作者提出，若产后产妇泌乳延迟，应考虑胎盘残留、植入的可能。
1.3 实验室及器械检查
1.3.1 母血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)
胎盘植入的孕妇血清中AFP显著升高，可达正常对照组的2～5倍[5] 。该方法简便易行，可用于筛查。对除外胎儿畸形的孕妇血清AFP升高，要考虑绒毛出血、胎盘内出血及胎盘植入的可能。
1.3.2 彩色超声多普勒
胎盘植入的超声表现具有特征性。在二维超声上，其声像图特征为存在于正常足月妊娠的胎盘后间隙消失，胎盘中出现多个血流湍急的血窦，并累及子宫肌层， 尤其是前置胎盘时。胎盘种植区的血管直接位于胎盘下，胎盘似乎悬浮于扩张的血管之上。部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。彩色多普勒提示胎盘实质内有散在分布的血窦，血流紊乱，膀胱子宫陷凹处血流丰富，胎盘下有明显的静脉丛或无明显血流信号。观察到以上情况时要高度警惕是否存在胎盘植入，尤其是合并高危因素的患者，必要时可使用经阴道彩色多普勒超声检查，这样能增加图像的清晰度，血流信号更加丰富，尤其对近子宫内口的胎盘植入更加有效。另外一些学者认为，超声检查亦具有局限性，如对疑有胎盘植入的患者，超声检查不能检出胎盘组织侵入子宫肌层的程度，而且，若胎盘的附着部位不是位于子宫前壁的较低位置，而是位于宫底部或子宫后壁，超声检查的假阴性率较高[6] 。
1.3.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)
MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时。理论上讲采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性。有文献报道，MRI可检出发生于孕早期的前置胎盘[7] ，对发生于宫底部及子宫后壁的胎盘植入，其敏感性优于超声检查[6] 。但Garrett等[8] 对彩色超声多普勒与MRI用于产前诊断胎盘异常的有效性及可靠性进行了比较后认为，单独运用两种检查手段均有较低的灵敏度和较高的假阴性率，并未显示MRI检查方法优于超声检查。作者分析后认为原因有以下3点:(1)缺乏MRI下诊断胎盘异常的影像学统一标准;(2)MRI检查费用远远高于超声检查;(3)在产科，人们更熟悉超声检查，以至于超声检查是目前惟一的影像学检查手段和研究工具，因此作者建议联合使用两种方法，以提高产前检查的有效性和可靠性。
1.3.4 病理诊断
肉眼检查胎盘很难断定是否有蜕膜的缺少，病理检查不仅可以明确诊断植入性胎盘，还可以判定植入性胎盘的各种类型，即根据胎盘绒毛膜侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，因此病理诊断是十分必要的。需要指出的是，由于植入性胎盘患者仅部分接受子宫切除，故诊断不能完全依赖病理检查，剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义———凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断为植入性胎盘。
2 治 疗
2.1 一般处理
有胎盘粘连性植入或可疑少部分胎盘植入者，应手取胎盘，剥离胎盘并刮宫，组织送病理检查。如无活动性出血，应用缩宫剂、抗生素并严密观察即可。
2.2 药物保守治疗
对于植入性胎盘用一般处理后不能去除残留胎盘而出血不多者，若强行去除易导致子宫穿孔，此时可让残留胎盘留在宫腔内，术后加强宫缩及行药物保守治疗。常用药物有:(1)化疗药物，通过干扰脱氧核糖核酸的合成使滋养细胞变性坏死，脱落排出。常用的有5.FU和MTX。(2)米非司酮，能抑制滋养叶细胞增殖，诱导和促进其凋亡，从而使绒毛组织变性坏死、吸收。同时米非司酮能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素(PGs)，并提高子宫对PGs的敏感性，加强宫缩，减少阴道出血。应用米非司酮行保守治疗时需监测B超、定期测血β.人绒毛膜促性腺激素(β.HCG)及行抗感染缩宫治疗，直至残留的胎盘消失。
2.3 手术治疗
胎盘植入合并产后出血，经一般处理后出血大于1000～1500ml并出现血液动力学失代偿时，应在抗休克的同时行手术治疗。
2.3.1 手术保守治疗
(1)开腹手术中胎盘剥离面肠线8字缝扎止血、胎盘植入病灶楔形切除同时作子宫修补术。(2)宫腔填纱止血是较古老但很有效的一种止血方法。实施该法应及时，操作中应将纱布填满、塞紧宫腔方可达到有效止血的目的，并予抗炎、缩宫治疗，术后24h取出。由于操作中有可能纱布填塞不够紧或未完全填满宫腔，操作时间较长，术后未被完全控制的出血可经纱布吸收而呈现假象，非直视下填塞纱布和取出纱布易加重损伤而导致出血增多或再出血，因此，近年来有人使用胃管(Sengstaken-Blakemore管)插入子宫腔，注射生理盐水使胃球张开，以达到压迫止血的目的[9，10] 。(3)子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术。在输血抗休克的情况下，根据具体情况减少盆腔动脉血管的搏动压，结扎髂内动脉、子宫动脉上行支与卵巢动脉。(4)B.Lybch外科缝线术。为Lynch等[11] 1997年提出的一种新的控制产后出血的缝线方法，在子宫前后壁缝线加压子宫，较动脉缝扎术及子宫切除术简单、易行，且非常有效。Hayman等[12] 对该方法加以改良，使之更易于实施。(5)宫腔镜术。全松等[13] 报道了宫腔镜下电切术治疗胎盘植入1例，他认为对于胎儿经阴道娩出后怀疑胎盘植入者，若出血不多、生命体征平稳，可予宫腔镜检查以进一步明确诊断。诊断明确后行电切术及电凝止血治疗，较其他保守治疗法疗效确切、恢复快。(6)超选择性靶血管栓塞术即子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)。UAE安全、快捷、微创、并发症少，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫。Cheng等[14] 总结了21例接受选择性动脉栓塞治疗(15例急诊手术，6例择期手术)病例的临床资料后认为:①对于产后出血患者经一般保守处理后若效果不佳，应首先考虑动脉栓塞治疗，而不是传统的有创手术即子宫切除;②对于产前考虑有产后出血高危因素(如胎盘异常附着)的患者，先动脉栓塞再切除子宫可减少术中出血量及输血量，优于传统的单纯子宫切除 术;③对于动脉栓塞失败者，视患者的一般情况及病因等因素，仍可再次行同侧或对侧动脉栓塞，对于子宫切除术后再次出血者，也可行动脉栓塞治疗。
2.3.2 子宫全切术和子宫次全切术
能迅速止血，但使患者丧失了生育能力。对于上述治疗措施失败者，植入面积≥1.2、失血量≥1000ml、伴有休克及孕妇年龄≥35岁且自愿放弃生育能力者，可选择手术治疗
[15] 。
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[作者简介] 吴艳(1978-)，女，江苏南京人，住院医师。
(东南大学附属中大医院妇产科，江苏南京 210009)
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