机械通气治疗新生儿肺透明膜病的临床分析
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参见附件(223KB，3页)。
[摘要]目的 探讨新生儿肺透明膜病(HMD)的呼吸机治疗，分析相关干预措施和围生期因素对疾病转归的影响。 方法 回顾性分析我院新生儿重症监护病房(NICU)2002年7月～2004年9月收治的35例经机械通气治疗的HMD患儿临床资料，对HMD治愈组和未愈组的呼吸机参数、肺表面活性物质(PS)和静脉营养的应用、胎龄、出生体重、新生儿Ap-gar评分、宫内缺氧等进行比较。 结果 呼吸机治疗HMD的治愈率为71.4%，呼吸机相关性肺炎的发生率为34.3%。HMD治愈组和未愈组的呼吸机初调参数及最高参数中的吸入氧浓度(Fi O2 )、呼吸频率(RR)、呼气末正压(PEP)和吸气时间(Ti)等，以及胎龄、5分钟Apgar评分比较两组间均无显著性差异(P>0.05);出生体重、1分钟Apgar评分、宫内缺氧、最高参数中的吸气峰压(PIP)、静脉营养天数及应用PS等方面两组间存在显著性差异(均P<0.05)。 结论 围生期一些高危因素影响HMD的转归，机械通气是治疗HMD的重要手段，同时辅以PS和静脉营养应用可提高HMD的治愈率。
[关键词] 新生儿;机械通气;肺表面活性物质;静脉营养;肺透明膜病;围生期;危险因素;预后
Clinical analysis of mechanical ventilation treatment for
pulmonary hyaline membrane disease in newborn
ZHAO Yu-xiang，LIU Jia-hao
(Department of Pediatrics，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To explore the effect of assisted mechanical ventilation on hyaline membrane disease(HMD)of newborn，and to analyze the remedies and perinatal risk factors of affecting the prognosis of HMD.Methods Thirty-five newborns with HMD were treated by respirator in NICU between July，2002to September，2004.The differences of operator parameters，use of pulmonary surfactant and parenteral nutrition，birth weight，Ap-gar score，and fetal hypoxia between the cured group and uncured group were compared.Results The percentage of curing of HMD by respirator was71.4%，and the most sommon complication was the ventilator associated pneu-monia(34.3%).There was no significant difference between the cured group and uncured group in initial parame-ters of ventilator，and Fi O2 ，respiratory rate(RR)，positive end-expirator pressure(PEEP)time of inspiration(Ti)among the highest parameters，gestational age，Apgar score at5min(all P>0.05).But the significant differences between the two groups were observed in birth weight，Apgar score at1min，fetal hypoxia，peak inspiratory pressure(PIP)of the highest parameters，the use of surfactant and parenteral nutrition(all P<0.05).Conclusion Some of perinatal high risk factors contribute to prognosis of HMD.Assisted mechanical ventilation，an important proce-dure in the treatment of HMD，combined with the use of surfactant and parenteral nutrition can improve its survival rate.
Key words:newborn;mechanical ventilation;pulmonary surfactant;parenteral nutrition;hyaline membrane dis-ease;perinatal stage;perinatal risk factor;prognosis
围生医学技术水平的提高使早产新生儿生存率增加，新生儿肺透明膜病(HMD)的发病率出现明显上升趋势。如何提高HMD的治愈率是新生儿科面临的重要课题。我科2000年7月建立新生儿转运系统，至2004年9月已有855例患病新生儿从城郊和临近省市转入我科新生儿重症监护病房(NICU)。本研究对35例实施机械通气HMD患儿的呼吸机参数、肺表面活性物质(PS)和静脉营养的应用及围生期因素对HMD转归的影响进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
35例HMD患儿中男26例，女9例;胎龄<28周4例，28～33周+6 19例，34～37周8例，>37周4例;出生体重<1000g1例(出生体重为650g)，1000～1500g8例，1501～2500g21例，>2500g5例;入院时年龄<1d33例，1～3d2例;临床表现中以呼气性呻吟(31例)及呼吸困难(30例)最多见，其次表现为呼吸暂停(13例)、全身青紫(11例)、口吐白沫(10例)、皮肤苍白(3例)、抽搐及昏睡(各1例)。X线胸片分级显示Ⅰ级15例，Ⅱ级5例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。
1.2 HMD诊断标准
所有患儿均于入院后立即摄床边胸片并结合临床表现进行诊断，诊断标准参照文献[1]。
1.3 机械通气
采用德国生产的Drager Babylog8000plus型呼吸机。经口气管插管29例，经鼻插管6例。机械通气指征为:(1)pH<7.2，PaO2 <50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2 >60mmHg。(2)胸片分级为Ⅲ、Ⅳ级或胸片改变在Ⅰ级、Ⅱ级但在头罩吸氧下，呼吸困难无改善。在机械通气期间根据临床表现及血气分析调节呼吸机参数以维持PaO2 >60mmHg，PaCO2 <50mmHg，并加强呼吸道管理，如翻身、拍背、吸痰等。
1.4 肺表面活性物质的应用
用药指征:HMD患儿一旦出现呼吸困难、呻吟等症状即给药。35例HMD患儿中有25例应用肺表面活性物质(即固尔苏)替代治疗，其中用药1次者18例、2次者4例、3次者2例、4次者1例。固尔苏用量均为100～200mg·kg-1 ·次-1 ，分仰卧和左、右侧卧3种体位快速气管内注入，并用复苏囊将药液吹入肺内。
1.5 统计学分析
所有数据均应用SPSS11.5统计软件进行处理，计量资料进行正态分布性检验，符合正态分布，两组间 比较采用t检验;计数资料的比较采用确切概率法，以P<0.05为有显著性差异。
2 结 果
2.1 患儿疾病转归
经治疗35例HMD患儿治愈25例(71.4%)，死亡5例，因病情无改善而家长自动放弃5例。在未愈的10例中，1例胎龄23周的患儿存活11d，2例胎龄25周的患儿分别存活17d与21d。
2.2 机械通气参数
35例HMD患儿中，最早上呼吸机时间是出生后1.5h，最晚17h，平均机械通气4d。通气模式均采用同步间歇指令通气(SIMV)，呼吸机初调参数平均为:吸入氧浓度(Fi O2 )(43.94±16.64)%，呼吸频率(RR)(37.69±9.44)次·min-1 ，吸气峰压(PIP)(18.61±5.18)cmH2 O(1cmH2 O=0.098kPa)，呼气末正压(PEEP)(3.85±0.79)cmH2 O，吸气时间(Ti)(0.52±0.06)s。最高PIP>30cmH 2 O有2例，其持续时间平均为7.5h。
2.3 机械通气并发症
本组出现呼吸机相关性肺炎(VAP)12例(34.3%)，支气管发育不良1例，肺出血1例，肺不张1例，纵隔气肿1例，坏死性小肠炎1例，颅内出血1例。在12例VAP患儿中，共行18次气管分泌物培养，培养出细菌17株，其中以铜绿假单胞菌最多见(6例)，其次为肺炎克雷伯菌亚种5例、鲍曼不动杆菌2例、金黄色葡萄球菌1例、腐生葡萄球菌1例、枯草芽孢杆菌1例、黄杆菌ⅡB群1例。
2.4 呼吸机参数与转归的关系
见表1。
在实施呼吸机治疗的HMD患儿中，治愈组与未愈组间初调参数及最高参数中的Fi O2 (维持时间为1～14h)、RR、Ti等比较均无显著性差异(P>0.05)，但未愈组最高参数中PIP明显高于治愈组(P<0.05)，表明未愈组患儿肺部病变严重，肺顺应性差。
表1 HMD治愈组与未愈组呼吸机参数与转归比较(略)
2.5 HMD治愈组与未愈组的围生期高危因素及干预措施的比较
见表2。
在围生期高危因素中，胎龄、5分钟Apgar评分与疾病转归无关(均P>0.05)，但出生体重、1分钟Apgar评分和宫内缺氧显著影响患儿的预后;而肺表面活性物质和静脉营养等干预措施明显提高其治愈率(均P<0.05)。
表2 HMD治愈组与未愈组的围生期高危因素及干预措施的比较(略)
3 讨 论
在HMD患儿的治疗措施中，呼吸支持是十分重要的一环，而机械通气仍是最基本、最常用的方法。机械通气可有效的提高吸入氧浓度，保证氧的充足供应，纠正HMD患儿通气.血流比例失调并改善肺内分流量增加的状况，明显地提高动脉血氧分压;机械通气使萎陷的肺泡充分扩张，提高肺容量及功能残气量，明显改善肺泡通气，使动脉血二氧化碳分压恢复正常，或控制在临床允许的范围内。在机械通气过程中，允许性高碳酸血症肺保护策略(即允许PaCO2 有一定程度升高，以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤)的应用使新生儿机械通气(尤其是早产儿)所致的气压伤、脱机困难、支气管肺发育不良的发生率明显降低[2] 。此策略已被证实对治疗新生儿HMD尤为重要。我们在调节HMD患儿呼吸机参数时，原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的PIP和Fi O2 维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的发生。机械通气30min后测血气，如果PaO2 <50mmHg，PaCO2 >60mmHg，提示通气效果不佳，应适当调高PIP、Fi O2 、RR;如果仅PaO2 <50mmHg，可首先调高Fi O2 ，然后调高PIP和RR;如果仅PaCO2 >60mmHg，应先调高RR，然后调高PIP。PEEP的调节主要根据胸片结果，如两肺广泛颗粒状阴影，肺透亮度明显降低，可调高PEEP;如肺透亮度增加，通气明显改善，应调低PEEP，以防发生气漏等并发症。在调节呼吸机参数时，每次调节1～2个对患儿影响较大的参数。在调低参数时先调节条件高的参数，在调高参数时则先调节条件低的参数。本研究结果表明，PIP过高易引起气压伤，导致气漏发生;如果需要较高的PIP才能维持正常的氧合，说明肺部病变严重，预后也差。
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48h后发生的肺炎，是影响患儿预后的严重并发症。本研究结果显示，VAP发生率为34.3%，与国外文献[3] 报道(9%～70%)相仿;本组病死率为25%，比国外文献[3] 报道(50%～69%)低。VAP患儿下呼吸道分泌物细菌学培养以革兰阴性菌多见。本研究结果铜绿假单胞菌占首位(6例)，其次为肺炎克雷伯菌亚种(5例)，这是由于假单胞菌和肺炎克雷伯菌较易被插管患儿的上皮细胞吸附所致。也有人认为，机械通气患儿口咽或胃肠道细菌的吸入和定植是导致革兰阴性菌占优势的主要原因[4] 。
有些围生期高危因素也影响到HMD的预后。体重越轻、胎龄越小、病情越重则病死率越高(本研究两组间胎龄无差异可能与未愈组例数少有关)。宫内缺氧和1分钟Apgar评分低都表明存在新生儿窒息。窒息使肺表面活性物质(PS)合成与分泌进一步减少，从而使HMD患儿病情更加严重，治疗更加困难，治愈率明显降低。因此，提高产科水平，预防围生期高危因素的发生有利于提高HMD的治愈率。
PS是针对HMD病因的特效治疗，上世纪90年代，PS的应用在发达国家已成为HMD常规的治疗手段。由于该药价格昂贵，到目前在我国只有大城市的NICU才开始应用。本研究表明，在应用PS后，患儿皮肤颜色迅速转红，经皮血氧饱和度(TcSO2 )、PaO2 渐渐升高。PS的应用越早效果越好，当然在疾病的后期应用也有效。本组中1例患儿实施机械通气后各项参数都很高，患儿肤色和动脉氧合情况仍不佳，但在应用3ml固尔苏后在短期内患儿肤色和动脉氧合都达到理想境界，其呼吸机的各项参数，尤其是PIP和Fi O2 都能大幅下调，仍能维持理想的动脉氧合。PS能明显改善肺顺应性和肺氧合功能，显著提高HMD的治愈率[5，6] ，我们研究的结果也证实这一点。
我们主张对HMD患儿生后尽早开始胃肠道喂养。但HMD患儿多为早产儿，常常不能充分地或完全不能进行胃肠道喂养，此时需提供静脉营养以满足患儿的能量需要。静脉营养是指将氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素等采用“全合一”的方式经周围静脉输入以提供患儿每天需要的营养成分。我科采用6%氨基酸、20%力保肪宁、葡萄糖和水乐维他组合，结果表明，静 脉营养的应用明显提高了HMD的治愈率。
通过对HMD患儿治愈组与未愈组的比较，显示HMD的预后与出生体重、1分钟Apgar评分、宫内缺氧、呼吸机最高参数中的吸气峰压、肺表面活性物质和静脉营养的应用密切相关。说明预防围生期高危因素的发生，能改善HMD的预后;在HMD治疗方面，除实施机械通气、熟练调节各项参数外，肺表面活性物质和静脉营养的应用同样影响疾病的转归。
[参考文献]
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(东南大学附属中大医院儿科，江苏南京 210009)
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