医源性胆管损伤21例临床分析
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[摘要]目的 探讨医源性胆管损伤的原因、治疗及预防。 方法 对21例医源性胆管损伤的原因及处理进行回顾分析。 结果 胆道解剖异常、局部病理因素、术中出血、麻醉欠佳及患者体型肥胖等为医源性胆管损伤的客观因素，过分自信、草率、盲目追求小切口为其发生的人为因素。对术中发现胆管损伤者可行裂口修补或端端吻合、T管支撑引流术，置管时间不少于6个月;对胆漏者先行胆道及腹腔引流术，3个月后再作胆道重建术，胆管空肠Roux-en-Y吻合术最为理想。术后黄疸病例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术疗效佳。 结论 提高医生对胆管损伤的警觉性、术中解剖清楚、操作细致是预防医源性胆管损伤的关键。
[关键词] 医源性疾病;胆管;临床分析
作者对我院1986年1月～1999年12月收治的21例医源性胆管损伤病例进行分析，探讨其发生原因及防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男10例，女11例，年龄20～71岁，平均46岁。胆囊管短而粗畸形2例，无解剖变异13例，并胆总管结石3例，急性坏疽性胆囊炎3例，十二指肠球部溃疡1例。首次术式为胆囊切除加胆道探查20例，其中传统法胆囊切除17例，小切口法2例，胃大部切除1例。急诊手术3例，余为择期手术，其中1例有外伤性脾破裂脾切除术史。施术医师从事腹部外科专业10年以上者16例，10年者以下5例。
1.2 损伤部位及原因
损伤部位于胆总管13例，肝总管6例，右肝管2例。本组病例损伤的原因是手术分离时破损、电刀灼伤、结扎横断和手术缝扎。
1.3 处理与预后
术中发现的5例胆管损伤均立即给予修复，其中2例行胆(肝)总管壁裂口直接缝合、T管支撑引流，2例行胆总管端端吻合、T管支持引流术，1例实施肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。4例治愈，未发生胆道狭窄;1例肝管端端吻合失败。
术后发现的胆管损伤于术后1h～2d确诊，2例胆漏仅行腹腔引流，后因继发胆汁性腹水感染死亡，6例行腹腔及胆道引流，3～6个月后施行胆肠Roux-en-Y吻合术治愈，余8例行胆肠Roux-en-Y吻合术，除1例于术后2年发现吻合口狭窄，再次手术治愈外，其他7例均愈合良好。本组所有治愈病例经7个月～9年随访，未发现吻合口狭窄。
2 讨 论
2.1 损伤的原因
医源性胆管损伤以胆囊切除术最多见(0.22%～0.7%)[1] ，本组21例中20例为胆囊切除术时发生(20.21)。一般认为，肝外胆管和血管解剖变异的发生率超过50%[2] ，如胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部位异常等，故在术中术者过分自信、稍有不慎则可导致胆管损伤。本组有2例(2.21)类似情况。另外，急性坏疽性胆囊炎、胆囊萎缩患者(本组有5例)由于胆管周围组织炎症水肿或广泛粘连，会造成胆囊三角解剖不清，也是术中易致胆管损伤的因素。此外，术野出血、患者体型肥胖等均可影响手术难度，增加误伤机会。
医源性胆管损伤虽与以上客观因素有关，但本组资料显示多数病例发生于正常解剖情况下(13.21)。术中仅确诊5例(5.21)，多数是在术后出现症状才作出诊断(16.21)，且有16例(16.21)是由高年资医师实施手术，究其原因，高年资医师过于自信、轻率，盲目追求手术速度，过分强调小切口，尤其是在麻醉欠佳、术野暴露不良的情况下，更易导致胆管损伤。
2.2 损伤的处理
2.2.1 术中发现胆管损伤的处理在术中发现者修复时应注意:(1)选择合适的T管，T管过粗或过细均可影响疗效;作者主张置管时间应不少于6个月。也有作者[3] 提出置管时间应在9个月以上，认为9个月后纤维母细胞的合成功能已受到显著抑制，拔管后也不会引起增生，可避免吻合口狭窄。也有作者不主张放支撑管。(2)损伤的胆管通常细薄，应采用5.0的可吸收线作粘膜对粘膜单层外翻缝合。(3)如损伤胆管的管径<5mm，缺损长度>1cm应实施胆肠Roux-en-Y吻合术，不宜采用对端吻合术。本组有1例行对端吻合术后发生的狭窄与管径太细有关。
2.2.2 并发胆漏的处理
术后发现胆漏，应尽快行剖腹探查，目的是引流胆管，并在胆管损伤附近放置通畅的引流物以防胆汁聚集腹腔，以便二期修复。3个月后，胆漏和感染控制，一般情况改善，肝门区炎症消散，再择期行胆道重建术，术式以胆肠Roux-en-Y吻合术最为理想。本组6例用此法获得成功。及时、有效的引流对胆漏的治疗至关重要。本组2例胆管损伤后胆漏者由于未能做到这一点，死于胆汁性腹水感染。近年来，国内外有许多实施支撑引流胆道的报道[4] ，效果满意。
2.2.3 术后黄疸的处理
由于梗阻部位周围常有炎症水肿，一般不宜行胆管对端吻合，应选择近端胆管与空肠作Roux-en-Y吻合术，如果梗阻部位较高靠近肝门，可切除部分肝方叶以增加肝门胆管的显露，再与空肠作Roux-en-Y吻合术。
2.3 损伤的预防
胆囊三角的解剖分离是胆囊切除的关键，在钳夹、结扎、切断前必须确认其解剖结构，切忌大块组织切断结扎，以免误伤胆管。杨甲梅[5] 提出所谓顺逆结合切除胆囊，可减少胆管损伤。但作者体会，采用顺行法、逆行法或顺逆结合法取决于局部情况及术者对某一方法的熟练程度，而对三角关系的确认却是最根本的，这是防止损伤的关键。要求术野暴露清楚，保证在直视下操作。如果三角区粘连严重，技术操作困难，可以切开胆囊取净结石，顺囊腔追寻远端胆囊管，剪除多余囊腔，对残留的少量颈部囊壁可刮除粘膜并予以间断缝合关闭。遇术野出血，不要乱缝乱夹血管，避免误伤。
[参考文献]
[1]ROSLYN，BINNS G S，HUGHES E F，et al.Open cholecystetomy:a comtemporary analysis of42474patients[J].Ann Surg，1993，218:129.134.
[2]LILLEMOE KD，PITTHA，CAMERON JL.Postoperative bile duct strictures[J].Surg Clin North Am，1990，70:1355.1359.
[3]郭善禹，孙建民，姚德成.支撑导管内加压防治胆肠吻合口狭窄的超微结构研究[J].中华外科杂志，1995，33:626.627.
[4]刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆管损伤的原因及处理[J].中国实用外科杂志，1999，19:471.473.
[5]杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，1999，19:454.455.
(兴宁市人民医院普外科，广东兴宁 514500)
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