冠状动脉旁路移植术的手术护理
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[摘要] 冠状动脉旁路移植术可在体外循环和非体外循环下进行，两者术中的手术护理有所不同，作者对两者的相同点和不同点进行分析。
[关键词] 冠状动脉旁路移植术;体外循环;非体外循环;手术护理
冠心病的主要手术治疗方法是冠状动脉旁路移植术(CABG)，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)作为微创CABG的先驱，以其明显的优越性有望成为一种理想的替代体外循环(CBP)下CABG手术的方法[1] 。我院从1997年10月～2004年12月期间行CABG118例，现就CPB和非CPB下CABG手术配合的共同点和不同点总结如下。
1 临床资料
118例冠心病患者中男99例，女19例;年龄45～84岁，平均62.5岁。搭桥1支8例，2支27例，3支以上83例，平均搭桥2.87支。其中序贯桥17例，11例全动脉化，9例同期行冠状动脉(简称冠脉)内膜剥脱术。118例中OPCABG78例，CPB下CABG40例;急诊手术21例，有4例患者由非CPB转为CPB。
2 术前准备
共同点:术前需准备心脏手术器械包，取大隐静脉包，取乳内动脉拉钩，搭桥精细器械盒，胸骨锯，胸骨钢丝，弹力绷带，5.0、7.0、8.0Prolene线，罂粟碱，大小钛夹。不同点:CPB下CABG需准备建立体外循环的物品如管道钳，2.0、3.0无损伤线等。OPCABG需准备心脏稳定系统、氧气吹气管(Blower)、冠脉内导管(Intra-coronary Shunt)、加温输血管、自体血回输机。
3 手术护理
患者入室后核对姓名、手术名称、是否禁食禁水。迅速建立上肢浅静脉通道。配合麻醉师作动静脉穿刺，保证各穿刺部位固定牢靠、静脉通畅。备好各种抢救物品，以便随时使用。留置导尿管并接上精密尿袋，并保持通畅，接上鼻温和肛温并妥善固定。患者仰卧，双腿微曲，膝关节外展，呈青蛙腿状;肩部垫海绵垫。
术中护理共同点:(1)大隐静脉的切取:取下合适长度的大隐静脉放入配好的1∶3罂粟碱水中，保持湿润，避免损伤，以防痉挛[2] 。(2)取乳内动脉:游离乳内动脉，切断乳内动脉远端，血管壁喷1∶1的罂粟碱水，用1∶1罂粟碱水纱布包好。(3)冠脉远端吻合:递上冠脉解剖刀剥开冠脉壁上脂肪，用尖刀挑开冠脉，用前后剪分别剪开冠脉上下缘，用1.0探子探查冠脉管腔，必要时置入临时Shunt。乳内动脉与冠脉用8.0Prolene连续缝合，静脉与冠脉用7.0Prolene连续缝合。(4)冠脉近端吻合:主动脉用侧壁钳部分阻断，用尖刀在主动脉上挑个口，打孔器打孔，用5.0Prolene连续缝合，吻合好后用1ml空针针头刺孔排气。检查各吻合口有无渗血并严密止血。核对器械纱布物品无误后关胸。不同点:(1)CPB下CABG:取完乳内动脉后，先建立体外循环，插入主动脉管、房管、左心引流管。用冷血高钾停搏液进行灌注，待心脏停止跳动后行远端吻合，先吻合静脉，再吻合乳内动脉。待心脏复跳、鼻温升至37℃，肛温34℃时，开放主动脉，恢复循环后吻合近端。(2)OPCABG:OPCABG仍需做好一定的CPB准备。术中使用自体血回输机。取乳内动脉后，打开心包，吹气装置连接氧气和加压的温盐水，协助医生接上心表固定器，进行冠脉远端吻合，先吻合动脉，再吻合静脉。在OPCABG中应特别注意患者的保温，室温应保持在25℃，湿度为55%～62%;变温毯调至39℃，血液经加温输血器加温至37℃后输入;手术过程中所用的生理盐水均需加热，使患者的体温保持在36～37℃左右，以免体温降低引起心脏骤停。
4 讨 论
CPB下CABG具有心脏停止跳动、术野静止、无血，便于准确完全地进行冠脉搭桥、操作方便安全等优点在临床上得到广泛应用。OPCABG以其避免CPB损伤、出血少、费用低等优点而被手术经验丰富的外科医生接受，其在冠脉搭桥中所占的比例越来越高，Carti-er [3] 报道其所占比例达97%。我院2001年OPCABG占11%，2004年占83%，比例明显增高。所以，手术护士要掌握OPCABG与CPB下CABG的相同点，牢记配合的不同点。
另外，OPCABG仍应做好体外循环准备。在术中可会因搬动心脏导致无法维持患者的循环压力或无法保证吻合完成而被迫改用CPB，有文献[4] 报道这种情况发生率可高达11%。因此，OPCABG仍需不同的体外循环准备，通常有3种情况[3] :(1)“干备”:灌注师入手术室，体外循环机到位，不装机，不预充;(2)“湿备”:常规进行体外循环准备，完成预充，动静脉插管上台;(3)“急备”:在“干备”情况下出现病情变化紧急改为“湿备”。本组4例由OPCABG转为CPB下CABG，都是由“干备”转为“急备”。CBP准备是OPCABG不可缺少的一部分，在OPCABG中体外循环准备应保证“干备”，及时“湿备”，快速“急备”。这样在术中遇到OP-CABG转为体外循环下CABG时，才能配合准确，保证手术顺利进行。
[参考文献]
[1]何忠良，CREMER J.非体外循环和常规冠状动脉旁路移植术疗效对比[J].中华胸心外科杂志，2001，17:368.
[2]苏应衡.心脏外科手术技巧[M].济南:山东科学技术出版社，1999:392.
[3]CARTIER R.Systematic off-pump coronary artery revascularization:experience of275cases[J].Ann Thorac Surg，1999，68:1494.
[4]GUYTON R A，THOURANI V H，PUSKAS J D，et al.Perfusion assisted direct coronary artery bypass grafting selective graft perfu-sion in off-pump cases[J].Ann Thorac Surg，2000，69:171.175.
[5]万峰.非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备策略[J].北京医学，2004，26:55.57.
(东南大学附属中大医院手术室，江苏南京 210009)
[作者简介] 王艳花(1973-)，女，江苏灌南人，护师。
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