电子病历中结构化描述内容与专科病历模板
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[摘要] 电子病历系统的实施是医院信息化发展之趋势，它整合了患者住院期间的所有信息。模板的应用使电子病历从最初的文本型发展到今天的结构化，电子病历有了质的飞跃但又不失文本时期的灵活性。作者对结构化电子病历中模板的制作、使用和特点进行了阐述。
[关键词] 电子病历;结构化;病历模板
1 电子病历的概念
电子病历是用数字设备(如计算机或其他流动媒质等)保存、管理、传输和重现数字化医疗电子信息的载体，它客观、连续、完整地记录患者的病情变化及整个诊疗过程，储存患者的基本信息、各种医疗记录(如主诉、病史、体格检查、药物治疗、医嘱、护理信息、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等)以及各种检查、检验和影音资料(如病理切片、显微镜影像、X线图像、CT图像、核磁成像、超声影像、同位素扫描成像、热成像、心跳录音和语音记录等)的全部医疗信息。理想的电子病历能进行多媒体信息综合处理，具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。
2 “结构化”的概念
纸质病历是医生自然语言的文字记录，对病情类似的患者，不同医生会写出完全不同的病历。最初的电子病历是将病历文本进行电子存储，除存储和书写方式的变化，病历本身没有发生任何变化。电子病历发展到今天，“结构化”是它一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能:病历的检索、分析和质量监控等等。
3 病历模板的概念
病历模板起源于纸质病历中的表格病历。表格病历是病历结构化的雏形，它提炼出了病历必须记录的项目，并用单选、多选的形式规范了记录内容的形式。它的缺陷是文字描述的项目不能规范其内容，不论患者病情是否需要，表格病历都必须罗列出所有项目和内容。新型的电子病历模板不仅具有表格病历的长处，而且增加了许多新的特色，如文字描述的项目用下拉选择规范用语，可以设计各项目之间的逻辑关系，根据逻辑关系和病情，灵活地显示必须填写的项目等等，其最大优点是将病历模板与病历的存储分离，真正实现了动态病历模板，使得电子病历的应用者可以方便地不断修改和完善病历模板。
在现有的病历信息中，首页上基本信息按照国家的标准在现有的HIS中已经有了标准模板，方便存储和检索。各种检验和影音资料是由相应的检查设备和仪器生成的电子信息，也有各自的数据标准。惟有医生书写的病历资料是医生根据自己所学的专业知识将患者的情况用自然语言组织起来的大段文字。病历模板就是要在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行总结和归纳，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病专用的病历模板，既方便医生输入，又实现了病历结构化的目的。
4 设计和制作病历模板以及其中的树型结构
设计和制作病历模板是将病历中自然语言进行提炼和归纳，最初病历模板的实现方式通常是由具有医学专业知识和丰富临床经验的医务人员手工设计，计算机软件人员再进行编程，病历模板与程序捆绑在一起。已经使用的病历模板需要修改，必须由计算机软件人员修改程序。新型病历模板的实现方式是电子病历系统提供一个病历模板设计平台，医务人员在了解了计算机程序提供的多选、单选、下拉选项、单行文本、多行文本、标签、表格等多种控件的功能后，结合程序捆绑的医学知识库，无需软件人员编程，就可以自己动手设计并制作病历模板了。将各种控件进行有机合理的组合就完成了一份能够描述患者病状且语言标准、内容丰富详实的病历，同时已经使用的病历模板可以随时修改。病历模板设计平台除了可以设计控件的种
类、位置和输入内容，还能设计各个控件之间的逻辑关系，即上面提到的树型结构。如原文本病历体格检查书写内容为“T36.9℃，P72次.分，R16次.分，BP120.75mmHg。发育正常，营养稍差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、外耳道无异常分泌物。双肺听诊呼吸音清，心前区无膨窿，心率72次.分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音……”，可以使用下面的病历模板清楚准确地表达以及制作相应的树型结构:其中下拉选项框除提供医疗专业术语和标准的诊断学名词外，还可根据病情另外输入，所提供的选项内容不足以表达时可在“其他”框中补充说明。
所建立的树型结构中“体格检查”是一级结点，“T”的控件名称为“生命体征”是二级结点，“体温”、“脉搏”、“呼吸”、“血压”是三级结点;“一般情况”是二级结点，“发育”、“营养”、“病容”、“检查合作”是三级结点;“心脏”是二级结点，“心率”、“心律”、“杂音”是三级结点，需要注意的是“杂音有无”以及相关描述应是“杂音”下的四级结点;以此类推“皮肤”、“淋巴结”、“眼耳鼻”、“肺脏”均是二级结点，其下所有内容均为三级以下的结点。建立了这样的树型结构后不但避免了表达出现歧义，而且为今后检索和病历分析奠定了数据基础。
使用病历模板工具可以制作病历中的首页、入院录、病程记录、术前小结、麻醉前小结、手术记录、会诊单、各种协议书、特殊治疗记录单、护理记录单、死亡记录、死亡病历讨论等病历模板，使医生从繁重的病历书写工作中解脱出来;可以指导医生将他们平时临床使用的治疗计划、治疗过程记录制作成病历模板，帮助医生从这部分表格中整理数据、优化治疗计划、积累临床经验;还可以把有关病历质量控制的表格制作成病历模板以提高病历质量控制的水平;另外，根据医院的新需求随时可以制作新的病历模板。病历模板的使用提高了医生处理病历的速度，但不是简单的剪剪贴贴，除了在规定的格式内完成所填内容外，要利用病历模板提供的控件尽可能地将患者的病情、治疗经过描述清楚，使病历即标准又不失个性化、人性化。
5 专科病历模板的制作和使用
专科或专病的病历中往往具有很多共性的内容，更适合制作病历模板。以下分别是脑外科三叉神经病模板的部分内容和肿瘤化疗记录表格:
病历模板投入使用，使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料;同时可以达到病历书写中医疗术语标准化、病历更加美观的目的，有助于低年资的医生和实习医生将课堂知识与临床实践相融合。
6 病历模板的使用、管理和修改制度
病历模板在使用过程中要根据临床要求不断进行完善和调整，但因为病历模板一旦开始使用就被作为一个影响全院的病历格式，不能随意修改，所以首先使用前要经过医院病历管理委员会的确认，之后需要修改必须有一套完善的修改制度。首先由临床医生提出，交专科讨论，通过后交医务处和医院病历管理委员会讨论，确认后由病历模板制作人员进行修改，在测试没有问题的情况下投入使用。
7 病历模板中存在的问题和后继发展
应该认识到，在电子病历发展历程中，病历模板是因技术限制而不得不采用的一个过渡手段。病历模板只是病历的部分结构化，从某种程度上它限制了医生的思维。真正智能化的电子病历应该是能够自动从自由文本中提炼出医学所需的知识点及其逻辑关系，提醒医生不要遗漏必须记录的内容。
目前，许多医院都正在或准备实施电子病历系统。为使病历模板成为能够共享的资源，在使用过程中如何规范各种病历模板的标准样式和结构、制作和修改病历模板的规章制度以及病历模板的评估标准等许多问题，都应由国家级的病历管理委员会和专家组参考国际标准确定，为信息共享奠定基础，使患者的病历记录能够在院院之间交流、省省之间交流、甚至是国际交流，为远程会诊提供更细更完整的资料，使患者的疾病诊治也能实现“全球通”。
[作者简介] 刘静(1975-)，女，宁夏石咀山人，助理工程师。
(东南大学附属中大医院信息中心，江苏南京 210009)
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