外周血液学参数在早产儿败血症早期预测中的价值
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[摘要]目的 评价外周血液学参数在早产儿败血症早期诊断中的价值。 方法 对172例临床怀疑败血症的早产儿，均在抗生素使用之前行外周静脉血涂片检查全血细胞形态以及分类，同时进行外周血常规检查计数各类血细胞和血小板，检查C反应蛋白CRP)和行血培养，并根据情况进行感染的其他相关检查如胸部或腹部摄片、脑脊液培养以及中段尿培养等。外周涂片每3天复查1次，连续2次;如明显异常则次日复查。将患儿分为败血症和排除败血症组。统计分析各血液学参数对败血症预测的灵敏度、特异性，并计算阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。 结果 外周血液学参数中，未成熟中性粒细胞与总中性粒细胞比值(I.T)、未成熟中性粒细胞与成熟中性粒细胞比值(I.M)以及血液学参数评分系统(HSS)≥3分对早产儿败血症诊断的敏感度分别为82.2%，81.0%和85.1%;特异性分别为82.3%，83.3%和84.4%;阳性预测值分别为92.3%，92.6%和93.4%;阴性预测值分别为64.2%，63.0%和68.6%。上述3种指标联合(串联)诊断的敏感度为72.2%。 结论 外周血液学参数对早产儿败血症的早期诊断预测具有快速、经济、相对可靠的优点，以多项指标联合分析对临床预测的价值更大。
[关键词] 血液学参数;早产儿;败血症;诊断
新生儿尤其早产儿败血症的诊断一直是新生儿和围产医学领域最常见、最具挑战的课题之一。如何能在血培养明确之前就能有较快、简便而灵敏的筛查方法，一直是儿科和围产医学界关心的焦点。目前许多学者认为微量血沉、血液学参数、C反应蛋白(CRP)等可以作为早期筛查的依据，但上述各指标尤其血液学参数的敏感性、特异性等在不同的研究中报道，单个指标的结果差别很大。本研究探讨血液学参数在早产儿败血症早期诊断中的预测价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象
172例患儿均为2003年2月～2005年2月在东南大学附属中大医院新生儿监护中心(NICU)的早产儿。其中男97例，女75例;第一次检查时年龄最小6h，最大6d。所有患儿具备产科或新生儿期如下一条或以上特点而怀疑存在感染。产科:孕母有绒毛膜羊膜炎，产时发热，胎膜早破12h以上，羊水污染，胎儿窒息，胎心过速，宫缩乏力，产前保胎治疗等;新生儿期:有胎粪吸入史，嗜睡，吃奶差或拒奶，喂养不耐受，低体温，呼吸窘迫，频繁呼吸暂停伴有心率减慢，胆汁性呕吐，便血，怀疑坏死性小肠结肠炎，有局限性感染灶，高胆红素血症，代谢性酸中毒，肝脾肿大，出血倾向，休克以及血糖异常等。
1.2 方法
所有患儿均在抗生素使用之前行外周静脉血涂片检查全血细胞形态以及分类，同时进行外周血常规检查，计数各类血细胞和血小板，检查CRP以及行血培养。上述各检查结果分析均由固定专科医技人员单盲进行。其他相关诊断性检查如胸部或腹部X线摄片、脑脊液培养以及中段尿培养等根据病情进行。外周血涂片每3天复查1次，连续2次;如果明显异常则次日 复查。
1.3 分组评判标准
所有患儿根据临床和相关检查分为2组:败血症组(包括确诊组和临床诊断组)和排除组(临床和实验室检查均排除败血症诊断)。确诊组指除临床和实验室相关检查符合外，血培养或脑脊液培养阳性;临床诊断组指除血液学参数阴性以外，临床或影像学以及CRP等实验室辅助检查支持败血症诊断，但培养阴性。影像学检查怀疑败血症的主要表现为:肺部浸润性改变，胸腔积液，肠壁囊样积气症以及腹腔游离气体。相关血液学参数评分系统(HSS)参考Manroe和Rodwell [1] 标准。
1.4 统计学方法
参照Varsha等2] 的研究，即外周血白细胞总数=10×10 9 L -1 ，中性粒细胞总数=8.10×10 9 L -1 ，未成熟中性粒细胞数.中性粒细胞总数(I.T)=0.16，未成熟中性粒细胞数.成熟中性粒细胞数(I.M)=0.25以及CRP=6mg·L -1 为早产儿败血症的诊断指标界限。根据Feinstein等 [3] 的方法计算相应的敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)和阴性预测值(negative predictive value，NPV)。
2 结 果
在172例早产儿中，败血症组124例(其中确诊47例)，排除组48例。有关病例资料情况见表1，相关化验及计算结果见表2、3表1 172例患儿的临床资料(ˉx±s) 例 观察指标 败血症组(n=114) 排除组(n=48)体重.kg 2.12±0.385 2.23±0.317胎龄.周 31.5±4.883 32.4±3.962男 71 26女 53 225分钟Apgar评分≤5 64 31呼吸窘迫 53 18 表2 两组相关检查及统计分析结果 表3 3种参数串联检查结果从表3可以算出，3种实验串联检查敏感度为72.2%(179.248)，特异度为71.9%(69.96)。
3 讨 论
早产儿病情变化快，临床表现不典型，危险度高，因此早产儿败血症的早期快速准确诊断对于临床是至关重要的。但由于作为败血症金指标的血、脑脊液等培养结果的滞后性及阳性率不够高，加之对早产儿应尽量减少抽血量，因此败血症的诊断有一定困难。血液常规、外周血涂片检查是临床简单易行、价廉实用的方法。通过观察白细胞的形态变化及对白细胞、血小板等的计数，不仅能够了解外周血细胞的数量，还能进行血细胞形态学方面的判断，能更好地了解和预测病情。
早在20世纪80年代，Rodwell等1] 就已经通过大量临床病例，探讨了外周HSS在新生儿败血症早期诊断中的价值。他们的研究认为，HSS评分越高，败血症 的可能性越大。此后，有诸多研究[4-5] 从各个方面进 行了广泛探讨，得出了相似的结论，但国内的相关研究尤其是新生儿领域的研究少见。通过本组资料，我们发现，在血液学参数的各项指标中，I.T、I.M以及HSS3项指标对早产儿败血症的诊断意义较大。从结果中看到，上述3个指标各个单项指标虽然有较高的敏感度和阳性预测值，但是特异性和阴性预测值都较低，提示临床工作中如果仅仅依靠上述各个单一指标，会出现较高的假阳性率。为了减少这种误差，我们将上述3个指标串联合并，从而提高了诊断的特异性。结果显示，上述3个指标串联后，对早产儿败血症的早期诊断敏感度仍然有72.2%，换言之，通过这些指标的串连可以筛查出绝大多数的败血症患儿，且假阳性率低。这和Varsha等 [2] 的研究结论相似，提示这种联合判断方法对临床工作的确有实际指导价值。
[参考文献]
[1]RODWELL R L，LESLIE A L，TUDEHOPE D I.Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system[J].J Pediatr，1988，112:761.767.
[2]VARSHA，RUSIA U，SIKKA M，et al.Validity of hematologic pa-rameters in identification of early and late onset neonatal infection [J].Indian J Pathol Microbiol，2003，46:565.568.
[3]FEINSTEIN A R.Clinical biostatistics XXXI.On the sensitivity，specificity，and discrimination of diagnostic tests [J].Clin Phar- macol Ther，1975，17:104.116.
[4]AUWER S K，MUSTAFA S.Rapid identification of neonatal sepsis [J].J Pak Med Assoc，2000，50:94.99.
[5]GHOSH S，MITTAL M，JAGANATHAN G.Early diagnosis of neo-natal sepsis using a hematological scoring system[J].Indian JMed Sci，2001，55:495.500.
(东南大学附属中大医院儿科，江苏南京 210009)
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