无静脉转流原位肝移植围手术期的护理
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随着原位肝移植(OLT)手术技术日趋成熟，手术中应用静脉转流装置的几率在逐渐下降 [1] 。OLT时不行静脉转流会导致肠道和下肢淤血和损伤，当淤血解除后，这些损伤可能进一步加剧 [2] 。因此，OLT时不行静脉转流不仅要求麻醉医生提高相应水平，而且要求提高OLT围手术期护理水平。现就本院于近期开展的1例无静脉转流原位肝移植手术围手术期的护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者男，46岁，因肝脏高分化腺癌、肝硬化在我院行OLT手术，术中未行门静脉及下腔静脉转流。术中出血约450ml，未输血，手术历时约5h。患者返回监护病房时即已拔除气管插管，神智及生命体征正常。经综合治疗和精心护理，患者于术后第17天转入普通病房。
2 术前准备
2.1 肠道准备 肠道准备是无转流肝移植的重要环节，力求清洁彻底，以避免手术后肠道细菌的易位。本例手术术前采用口服肠道清洁剂、清洁灌肠等措施以彻底清除小肠和结肠内的粪便。
2.2 病房准备 患者术后将使用大剂量抗排异药物，容易并发灾难性感染，因此须进行相对隔离护理。病房内空气、物品及操作等处于较好的隔离状态，避免交叉感染。隔离病房具体要求如下:(1)单独隔离病房备有多功能监护设备、呼吸机、空 调及空气净化设备，维持室内温度和相对湿度。病房外有一隔 离缓冲间，作为穿脱隔离衣处。(2)术前2日准备好各种仪器及物品并做到排列有序，保证其运转正常。术前1日封闭门窗，室内空气用40%福尔马林熏蒸消毒。(3)手术当日隔离病房通风0.5h后用紫外线照射1h，地面、床单位用0.5%的84消毒液擦洗。(4)室内物品分类行高压灭菌和浸泡消毒。各种制剂经擦洗消毒后方可送入隔离病房。(5)病室门前地毯用5%碘伏溶液间隙喷洒，并一直保持潮湿，以利于医务人员探视时鞋底消毒。(6)医务人员进入隔离区必须穿戴隔离衣帽、口罩、手套和鞋。
2.3 健康教育 我们通过患者本人及其家属了解其病史、人格特征、社会支持系统情况，采用讲座及发放关于肝移植知识材料的方式向患者及家属进行肝移植知识的介绍，让其了解原发性肝癌的情况，手术方式、麻醉方式、手术目的及术后可能的并发症，术后治疗原则及护理知识，通过健康教育，为患者及其家属树立手术成功的信心，患者及其家属均表示积极配合。
3 术后护理
3.1 复温护理 提前保持室温恒定20～22℃，湿度50%～60%。复温包括呼吸机加温、使用电热毯加温和输入液体时管道经过热水槽加温等。术后当天体温36.7～38.3℃;1周内体温均较稳定。
3.2 生命体征监测 由于手术范围大、时间长、术中低体温，术后常合并低血压、出血、水电解质紊乱、心律失常等，病人返回病房立即连接无创多功能监护仪监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压，密切观察心电图波形，发现异常及时处理。静脉输液采用锁骨下静脉置管、外周静脉留置管和三通管，三路或四路静脉通道同时开放或随时开放，准确按时补液给药。注意腹腔引流液的性质、量及切口敷料有无渗血。每日复查电解质、血常规，严格记录出入量。患者血压在术后当天波动在130～150.70～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后第1～3天偏高，予硝酸甘油持续静脉泵入，于术后第4天恢复到正常范围;术后维持心率在80～102次·min -1 。
患者全麻清醒后转入ICU，自主呼吸平稳，拔除气管插管，注意观察呼吸频率、深度、节律，给予5L·min -1 流量面罩吸氧，维持氧饱和度在96%以上。术后鼓励其深呼吸，协助翻身，拍背咳痰，雾化吸入4次·d -1 ，以防肺不张和肺炎;口腔护理2次·d -1 ，并予阿昔洛韦胃管内注入、马斯平静脉给药等抗感染治疗。术后第3天患者因停用镇痛泵而感切口疼痛难忍，呼吸受限，予加用沐舒坦、棕色合剂等促进排痰，并加强呼吸道护理，积极预防感染。
肝移植术后可合并急性肾功能不全，因此术后密切观察尿量和颜色，测尿相对密度、尿糖，发现异常及时处理。
3.3 神智精神系统监测及心理护理 主要是密切观察患者意识状态，记录术后清醒时间，注意患者睡眠情况，防止自我伤害。该患者术后转入监护病房即已清醒，由于术中使用了大量的激素甲基泼尼松龙，表现出强烈的精神兴奋状态，在使用镇静药后方可入睡。术后第3天停用镇痛泵后患者自觉切口疼痛难忍，经吗啡持续泵入后好转。在肝移植期间，心理护理必须全面贯彻实行，使患者在整个治疗期间尽可能处于最佳心理状态去战胜疾病，同时要求家属能更好地配合工作。通过我们和病人及其家属的有效沟通，该患者心理状态良好，情绪稳定，能积极配合各种治疗。患者术后因隔离所引起的孤独感以及某些药物的副作用，可能出现消极厌世甚至绝望的异常心理，应引起重视 3] 。此时可采取让患者听音乐、看电视，与患者聊天和适当的心理疏导以及使用镇静药物等方法来减轻患者的精神痛苦。本例术后第7天自觉全身不适难忍，有自杀念头，经及时心理疏导并使用了镇静药物后患者情绪逐渐稳定。
3.4 并发症的预防与护理 加强对各种管道护理，强调无菌
操作以减少感染机会。肝移植术后并发症主要包括排斥反应、感染、肝动脉血栓形成或栓塞。对这些可能发生并发症的护理包括严密观察、做好医疗隔离、及时将病情变化向主管医师汇报、严格按医嘱执行治疗，确保各项检查及治疗的准确性。
3.5 手术后腹胀的治疗与护理 一般认为肝移植患者手术后宜尽早进食，然而由于无静脉转流OLT术中肠道淤血时间较长，手术后肠道功能的恢复尚需一段时间。本例患者肠鸣音在术后48h即已恢复，但考虑到上述因素，手术后第6天才给予流质饮食。尽管如此，患者在手术后第4至8天仍出现明显腹胀。引起腹胀的原因可能与下列因素有关:(1)患者术后48h硬膜外持续镇痛终止，腹部巨大切口疼痛难忍，患者呻呤不止咽下大量气体;(2)肠黏膜功能恢复较慢，不能吸收少量气体。鉴于此，本例在手术后第6天又重置胃肠减压，同时导泻治疗腹胀。因此作者认为，延长手术后镇痛和胃肠减压时间，推迟进食可能更有利于肠道功能的恢复。
3.5 术后营养支持 肝移植术后营养需要量很高，患者肠蠕动恢复前，给予静脉补充足量的葡萄糖、胰岛素和钾盐以供给能量，同时注意监测血糖、尿糖，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，促进肝糖原合成;同时每日给氨基酸、脂肪乳剂、电介质溶液维持水电解质酸碱平衡和正氮平衡，每日补充白蛋白20g，以减少腹水的生成;肠蠕动恢复后鼓励进食，以流质、半流质逐渐过渡到普食，少量多餐，高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣、油炸、刺激性食物，每周称体重1次。
[参考文献]
[1]郑树森，梁廷波.经典原位肝移植中的转流与非转流[J].消化外 科，2002，1(4):229.
[2]YANO K，HATA Y，MATSUKA K，et al.Time limits for intestinal ischemia and congestion:an experimental study in rats[J].Ann Plast Surg，1994，32 (3):310.314.
[3]王东浩，王勇强，刘懿禾，等，肝移植患者术后重症监护期间精神状态异常的临床分析[J].中华器官移植杂志，2001，22(3):140.142.
(东南大学附属中大医院外科，江苏南京 210009)
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