高强度聚焦超声治疗肝脏肿瘤76例
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[摘要]目的 探讨高强度聚焦超声治疗肝癌的安全性与疗效。方法 用高强度聚焦超声肿瘤治疗机治疗肝脏肿瘤76例,分析其治疗的疗效和并发症的发生情况。结果 76 例患者治疗后各项临床指标均显著改善，均为有效，有效率100%。6例患者有并发症发生，其中低热4例，皮肤烧伤2例，经对症治疗好转。结论 高强度聚焦超声是一种对肝癌有效、安全可行的辅助治疗新手段。
[关键词]高强度聚焦超声； 肝肿瘤；疗效
高强度聚焦超声(HIFU)是一种非侵入性破坏体内深部肿瘤的技术,在微创外科活跃于临床以来, HIFU技术是非手术治疗肝癌的一种新方法，2000年9月~2005年12月我科应用HIFU治疗肝脏肿瘤76例,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肝脏肿瘤76例，其中原发性肝癌48例,男34例,女14例，甲胎蛋白阳性28例，4例为术后复发，44例为不能手术者，为减少肿瘤血供介入栓塞后治疗12例；转移性肝癌28例,男14例,女14例,来源于胃癌8例,肠癌6例,胰腺癌4例,乳腺癌、食管癌、胆囊癌、小肠平滑肌肉瘤及腹膜后平滑肌肉瘤各2例。
1.2 HIFU系统
由重庆医科大学医学超声研究所生产，由组合治疗头、定位监视装置、超声功率源、治疗运动控制装置、治疗床和脱气水装置组成，均由计算机系统控制。它具有自动完成肿瘤病灶的定位、确定治疗范围、靶区三维立体扫描治疗、实时监控和分析治疗效果及治疗剂量反馈等功能。
1.3 HIFU治疗过程及参数
1.3.1 治疗前准备 (1)患者全身情况要能够耐受麻醉,并参照外科手术适应证；(2)常规的术前保肝治疗及纠正全身营养状况；(3)适当的“开窗”准备；(4)根据影像学检查定位确定治疗方案，并处理邻近组织器官的关系。
1.3.2 治疗方式 麻醉成功后根据病灶的部位不同，患者取侧卧位或俯卧位固定于治疗床上,将治疗接触面置于水袋中,启动超声定位监视系统,确定病灶的大小、部位、 形状及与邻近组织的关系，移动超声探头，将病灶分为多个连续切面，确定切面的数量及面积，然后进入治疗阶段，探头作X、Y、Z三轴方向运动，逐个完成每个切面的治疗，完成预定覆盖设计。HIFU治疗范围包括肿瘤及其边缘2cm内的正常组织的为完全覆盖，范围为部分肿瘤的叫部分覆盖。此间要不断观察治疗效果、患者反应，预防皮肤烧伤。
1.3.3 治疗参数 频率0.8MHz和1.6MHz，焦斑直径1.1mm(1.6MHz)和1.3mm(0.8MHz),焦域长度9.8mm(1.6MHz)和10.7mm(0.8MHz)，焦区声强为13153W·(cm)-2(1.6MHz)和20 000W·(cm)-2(0.8 MHz)，靶区温度为100℃。
2 结 果
2.1 治疗概况
治疗前“开窗”20例，为减少肿瘤血供介入栓塞后治疗12例；完全覆盖20例,部分覆盖56例；一次性治疗64例，多次治疗12例，最多3次；由于肿瘤大小与血供的不同，对HIFU治疗反应快慢不同，及皮肤厚薄、有无瘢痕、去肋“开窗”与否等不同，治疗中皮肤的热耐量不同，因此个体对HIFU治疗剂量的耐受差异很大，本组治疗时间最短300s，最长13000 s。
2.2 临床指标变化
所有患者治疗后疼痛缓解、食欲改善、体重增加；影像学检查显示治疗后肿瘤内血供减少或消失，病灶超声回声增强；1个月后肿瘤体积均有不同程度缩小。所有病例治疗均有效，有效率100%。48例原发性肝癌患者1年生存率100%(48/48)，两年生存率50%(24/48)。有1例原发性肝癌直径10cm，介入栓塞1次，“开窗”后行HIFU治疗，半年后肿瘤完全消失，4年健在。28例AFP阳性患者中AFP完全转阴14例，余均有短暂下降。术后仅4例出现38℃以下的低热，经对症处理于1周内缓解；皮肤烧伤2例；未发生病灶破裂、出血、胆漏及黄疸等并发症；未损伤膈肌、肺、肾、胃、肠等邻近组织脏器；心电图、血常规及肝功能等检查无变化。
3 讨 论
手术切除是治疗肝脏肿瘤最有效的手段,但是能获得手术机会者只有10%～20%[1],而且术后复发率高，再手术机会少，因此，非手术治疗是肝脏肿瘤必要的补充手段。传统介入、激光、冷冻[2]、微波[3]、热疗均取得了一定的疗效，作为非侵入性治疗的一种新兴的、安全有效的治疗手段，HIFU在国内外受到广泛的关注。
动物实验结果证实，HIFU能在体外安全有效地破坏肝组织及肝肿瘤[4]，HIFU用于治疗人肝脏肿瘤已有临床报道[1]。由于该技术的科学设计、合理的临床计划及治疗中实时有效的监控，我们治疗76例肝脏肿瘤取得了成功，除4例患者出现一过性低热和2例轻度皮肤烧伤外未发生其他并发症，说明HIFU治疗人体肝脏肿瘤是安全的。
HIFU靶区温度高达100℃，治疗后肿瘤组织发生凝固性坏死,组织学上出现不可逆的损伤[45]，电镜下肿瘤细胞结构模糊，细胞器结构消失，核碎裂、溶解明显，本组结果显示，治疗后患者疼痛缓解、食欲改善、体重增加、肿瘤内血供减少或消失、肿瘤体积缩小、AFP转阴或下降，原发性肝癌1年生存率100%，两年生存率50%，这些都说明HIFU治疗人体肝脏肿瘤是有效的。
HIFU治疗人体肝脏肿瘤的适应证：(1)患者全身情况要能够耐受麻醉,并参照外科手术适应证；(2)所有部位的肝癌。HIFU治疗人体肝脏肿瘤的优点：(1)因为是凝固性坏死，所以肝表面的肿瘤治疗后不会脱落出血；(2)HIFU不会损伤较大的脉管，所以也适应中央型肝癌的治疗；(3)麻醉只需以止痛为主；(4)HIFU本身是无创的，对重要脏器的功能影响很小。HIFU治疗人体肝脏肿瘤的缺点：(1)膈顶部的肿瘤，因为呼吸运动与肺泡空气的干扰影响疗效；(2)肝右叶较大的肿瘤，定位后必须作除肋“开窗”准备；(3)血供丰富的肿瘤必须经介入栓塞后才能取得较好疗效；(4)一旦出现皮肤烧伤难以愈合。
如果操作不当，HIFU治疗不仅会因持续高温造成难治的皮肤烧伤，还可能发生胃肠穿孔、膈肌穿孔、胆漏等严重的并发症，因此，密切观察监视屏上靶区周围组织脏器与皮肤的反应非常重要，必要时可以不断变换靶区进行治疗，以避免并发症的发生。
本组资料均为不能切除的肝脏肿瘤，转移性肝癌的疗效还取决于原发病的性质。但是只要做到完全覆盖就能彻底杀死肿瘤细胞，作为综合治疗的一种手段，它的局部疗效还是比较满意的。与其他治疗方法比较，计算机实时监控的功能使之成为肝脏肿瘤非侵入性治疗中最安全可靠的一种。
[参考文献]
[1]伍烽，陈文直，白晋，等. 高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的初步临床研究[J].中华超声影像学杂志，1999，8(4)：213216.
[2]BREMER C，ALLKEMPER T，MENZEL J，et al.Preliminary clinical experience with laserinduced interstitial thremotherapy in patients with hepatocellular carcinoma[J].J Magn Reson Imaging，1998，8(1)：235239.
[3]SATO M，WATANABE Y，KASHU Y，et al.Sequential percutaneousmicrowave coagulation therapy for liver tumor[J].Am J Surg，1998，175(4)：322324.
[4]王智彪，伍烽，王芷龙，等. 高强度聚焦超声抑制H22肝癌生长的作用[J].中华超声医学杂志，1997，13(3)：57.
[5]CHEN L，RIVENS I，ter HAAR G，et al.Histological changes in rat tumors treated with highintensity focused ultrasound[J].UItrasound Med Biol，1993，19(1)：6774.
(江苏省肿瘤医院 普外科,江苏 南京 210009)
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