血管内超声指导下行冠状动脉左主干介入治疗
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[摘要]目的 探讨应用血管内超声(IVUS)对冠状动脉无保护左主干(ULMCA)检查并行介入治疗的效果及安全性。方法 在IVUS指导下植入支架治疗ULMCA病变21例(A组)，未行IVUS检查经冠脉造影确诊行支架植入术49例(B组)，比较两组患者近期疗效及术后6个月的随访结果。结果 两组患者住院期间病死率、非致死性心肌梗死率、急诊冠脉旁路移植术率均无显著性差异，胸痛复发和再狭窄率A组低于B组(P<0.05)。结论 应用IVUS指导ULMCA支架植入有助于选择适应证和合适的支架、实时评价支架扩张的满意度以达到最佳植入效果，且相对安全。
[关键词]血管内超声；冠状动脉病变；再狭窄；介入治疗
近年来随着经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架技术的成熟,冠状动脉无保护左主干(ULMCA)的介入治疗得以在临床上成功应用，但此手术风险大,再狭窄率高，有增加后期死亡的危险。因此，有必要采取有效的监测手段，使其受益最大,风险最小。本研究通过应用血管内超声(IVUS)对ULMCA病变进行检查,探讨IVUS对ULMCA临床决策的指导意义以及IVUS检查ULMCA的安全性问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院2003年10月—2006年7月连续收治的ULMCA病变并接受介入治疗患者共70例,在IVUS指导下治疗ULMCA病变21例(A组)，男17例、女4例,平均年龄(61.63±10.04)岁;未行IVUS检查者(B组)共49例，男39例、女10例,平均年龄(65.73±11.64)岁。两组均经冠状动脉造影(CAG)、IVUS或定量冠状动脉造影(QCA)确诊,左冠状动脉主干(LMCA)直径狭窄>70%或IVUS检测显示斑块面积狭窄率≥50%。入选标准：(1)孤立性ULMCA；(2)心功能正常,左室射血分数(LVEF)>50%；(3)LMCA合并多支病变但能达到完全血运重建；(4)LMCA病变合并外科手术禁忌证。排除标准：(1)急性心肌梗死(AMI)；(2)导管导致的LMCA开口夹层或由于左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)支架置入导致LMCA夹层须紧急置入支架。
1.2 方法
1.2.1 手术操作 所有患者均签署知情同意书。术前予拜阿司匹林300mg及负荷量氯吡格雷600mg。经股动脉或桡动脉径路应用Judkings常规行CAG明确病变,A组采用Jomed公司IVUS血管内超声仪检查,机械旋转型探头的大小分别为2.9F和3.2F,频率均为30Hz。IVUS的操作与PTCA操作类似,将超声导管沿导引钢丝送到LMCA的远端,然后边缓慢回撤超声导管边进行超声检测,并用数码录像实时记录,以供回放分析,继行PTCA及支架置入术。
1.2.2 选择合适支架 支架直径为血管直径比值的1.0～1.1。支架植入时扩张球囊所用压力为10～14atm(1 atm=101.325 kPa)。
1.2.3 理想的支架植入术后IVUS诊断标准[1] (1)完全贴壁:整个支架的所有支架丝均完全紧贴着血管壁,支架丝与血管壁之间不存在空隙;(2)对称性:支架对称指数(支架内腔最小径/最大径)≥0.7;(3)展开良好:最小支架血管腔面积(CSA)/远端参考血管段管腔≥0.8；CAG示支架植入扩张满意的标准为残留狭窄<20%。
1.2.4 术后处理及随诊 术后均予服用他汀类调脂药物,建议使用氯吡格雷75mg，裸支架组用3个月以上、涂层支架组用12个月以上,均终生服用阿司匹林。所有患者每2周门诊随访1次,有临床症状者随时就诊,未按要求复诊者电话随访。观察术后6个月死亡、心肌梗死、急诊搭桥或再次介入、胸痛复发、出血和发热等主要临床事件。均要求6个月时行CAG复查。
1.3 统计学处理数据以±s表示,采用SPSS11.5软件包进行统计学分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
2.1 CAG、支架置入及IVUS检查
2.1.1 CAG结果 CAG示孤立开口病变A组2例(9.5%),B组3例(6.1%)；孤立左主干体部病变A组3例(14.3%),B组2例(4.1%)；远端累及前降支及回旋支开口病变A组6例(28.6%),其中2例CAG检查为临界病变(IVUS证实狭窄面积≥50%)，B组15例(30.6%)；合并前降支中远段病变A组1例(4.8%),B组7例(14.3%)；合并多支病变A组9例(42.9%),B组22例(44.9%)。两组病变间无显著性差异(P>0.05)。
2.1.2 支架置入 平均球囊扩张压力A组为15.4atm，B组12.3atm;平均扩张次数A组为3.1次，B组2.3次;平均扩张总时间A组为54s，B组43s;LMCA置入药物洗脱支架A组16例(76.2%),B组34例(69.4%)；裸支架A组5例(23.8%)，B组15例(30.6%)；平均支架直径A组4.6mm,B组3.9mm。
2.1.3 IVUS检查 1例(4.8%)行IVUS检查时冠脉痉挛，予合贝爽静脉推注后痉挛缓解。IVUS结果显示A组21例血管腔面积为(9.56±3.54)mm2,面积狭窄百分率(82.6±15.4)%。1例IVUS示严重钙化病变予定向斑块旋磨术后置入支架，IVUS复查示支架植入理想，支架释放后IVUS示9例(42.9%)未达到理想标准,表现为支架扩张不全或与血管壁间有明显空隙，增加扩张压力后，除1例IVUS示钙化性病变扩张不理想外，余8例均达到理想标准。B组支架术后CAG均显示扩张满意。
2.2 近期疗效两组PTCA及支架置入手术成功率达100%,住院期间病死率、非致死性心肌梗死率及急诊冠脉旁路移植术(CABG)率均为0。术后1个月内B组除1例尿毒症患者因多脏器衰竭、心跳骤停死亡外,两组均无其他严重并发症。
2.3 随访平均随访(10±8)个月,临床心绞痛复发A组1例、B组8例，无其他主要心脏不良事件。术后6个月A组12例行CAG复查,1例多支病变显示左主干近端支架内再狭窄80%,行球囊切割再次PTCA治疗；11例CAG复查未见明显支架内再狭窄；9例因无症状拒绝CAG随访。术后6个月B组37例患者行CAG复查,7例示左主干支架内再狭窄，与A组比较有显著性差异(P<0.05)，2例均在原左主干远端分叉处出现病变,分别置入3.5mm×16mm和3.5mm×12mmTAXUS药物涂层支架,复查示支架内再狭窄为70%和75%,行球囊切割再次PTCA治疗;余5例支架内膜增殖50%左右,2例经药物治疗症状控制满意,继续随访,3例合并多支病变转外科行CABG;30例CAG查未见明显支架内再狭窄；除1例因多脏器衰竭死亡，11例因无症状拒绝CAG随访。见表1。
表1 两组患者术后6个月随访结果 略
3 讨 论
LMCA由于其支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将导致严重心肌缺血并发症,因此狭窄长期被认为是PTCA的绝对禁忌证。CABG以其显著改善病人的生存率而曾为ULMCA病变的首选疗法。近年来随着PTCA及支架技术的成熟,PTCA的指征已渐放宽,使得一些ULMCA的PTCA相对安全、可行,但仍需很好的技术和策略[2]，其远期疗效也需要进一步明确。IVUS是近年来发展起来的一项新技术,它是通过导管系统将超声探头送入冠状动脉内以显示冠状动脉的结构、血流及病变状况,它可以准确地评价冠状动脉狭窄的程度,判断粥样硬化斑块的性质、大小、组成及分布,并可根据病变特点选择治疗手段,评价PTCA的疗效,指导支架的植入及评价支架植入的效果等。因此其被称为实时的关于血管结构的低倍镜病理图像,在冠心病的诊断及冠脉病变的介入治疗中可以发挥重要作用[3]。本研究中70例ULMCA病变患者支架植入术成功率为100%,住院期间病死率、非致死性心肌梗死率及急诊CABG率均为0;术后1个月内除1例尿毒症患者因多脏器衰竭、心跳骤停死亡外,无其他严重并发症发生。平均随访10.8个月,临床心绞痛复发率A组4.7%、B组16.3%，近期及中远期预后与Park等[2]报道类似。
本研究证实：(1)IVUS指导有利于ULMCA病变检测，降低临床复发率。与CAG检查相比，IVUS有助于及时发现CAG显示正常的LMCA病变。Leesar等[4]提出,CAG显示正常的左主干中,有89%IVUS显示异常结果,造成这一惊人差别的主要原因有:LMCA弥漫性病变时CAG缺乏正常参照血管，LMCA极短，某些LMCA病变的几何构形特点使冠脉造影不易检出。目前认为,对左主干病变介入治疗适应证只需要符合下列两个条件中的一个:IVUS显示左主干最小CSA<6.0mm2，IVUS或CAG显示狭窄程度>50%。本研究有33.3%(2/6)CAG正常而IVUS显示异常病变，可能与本组例数较少有关。(2)IVUS指导下支架置入，可以正确选择介入治疗的最佳方案。由于无保护LMCA病变患者的病死率非常高,有关其治疗方案的选择一直是学者们关注的焦点。CAG通常无法显示狭窄部位血管壁的情况,故很难决定除放置支架外的其他处理措施；其采用的参照段血管也多为病变血管,不能精确地选择球囊及支架的直径和长度。因此,支架植入术前IVUS检查可作为CAG的辅助方法以提供更多的信息,有助于正确选择介入治疗的最佳方案[5]。本组1例IVUS检查发现严重钙化病变，行旋磨术后置入支架达理想效果；A组患者经IVUS检查准确判定了左主干的病变性质、血管直径、病变长度及狭窄面积，合理地选择了支架的类型、大小、释放支架的压力及时间等，减少了支架置入的并发症。本研究随访还发现,LMCA远端病变,特别是累及前降支或回旋支开口,尤其需要在IVUS指导下置入支架，B组病变在此解剖位置即使是置入药物涂层支架，再狭窄发生率亦显著增加[6]，而A组6例无再狭窄发生，与术前应用IVUS检查及时发现病变并合理选用支架有关。(3)IVUS有助于术后疗效评价。Agostoni等[7]认为，支架术特别是拟置入药物涂层支架的情况下治疗ULMCA病变必须在IVUS引导下进行。本研究21例患者在IVUS指导下，于病变支架释放过程中采用了更高的压力、更长的时间及更多的次数进行支架后扩张，减少了金属支架与管壁间的间隙，避免了术后此间隙内可能由于血流缓慢形成的血栓和斑块重新组合充填而导致再狭窄。我们在IVUS指导下再狭窄率A组4.7%、B组14.3%，也表明支架的完全扩张能减少急性血栓的形成并降低再狭窄率。
总之，IVUS指导ULMCA支架植入是一项相对比较安全的检查，ULMCA病变在行冠脉内支架植入术中应用IVUS,有助于选择支架植入的适应证和合适的支架,评价支架扩张是否满意,以达到最佳的支架植入效果，有效减少心血管事件的发生，由经验丰富者对ULMCA病变行介入治疗是可行的,该法可作为CABG有效、安全的替代治疗措施。
[参考文献]
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[作者简介]马根山(1963-)，男，江苏泰州人，教授，主任医师，博士研究生导师。
东南大学附属中大医院 心血管病研究所，江苏 南京 210009
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