肾移植15例临床分析
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[摘要]目的 探讨基层医院开展肾移植手术的临床效果。方法 回顾分析15例肾病终末期患者行肾移植术的临床资料，总结其疗效。结果 所有患者手术后经抗排斥、抗感染治疗，移植肾于3～24d恢复正常肾功能。结论 基层医院开展肾移植经慎重选择病例、充分的术前准备、合理选用免疫抑制剂、防治手术并发症，亦可取得满意的临床疗效，而且随访方便、费用相对较低。
[关键词]肾移植；基层医院；并发症
肾移植是终末期肾病最理想的治疗方法。随着肾移植技术的提高和多种高效免疫抑制剂的应用，许多基层医院相继成功地开展了肾移植手术，2002年12月—2006年3月我院共施行肾移植手术15例，全部获得成功，现将有关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料15例患者均为农民，男11例、女4例，年龄27～43岁，原发疾病均为慢性肾小球肾炎。术前血透3～36个月，术前伴有胸水3例、腹水3例，所有病例术前除做常规心血管检查外，均行髂血管彩色多普勒超声检查。
1.2 手术方法手术前请内科协助行术前辅助治疗，纠正贫血，调整心肺功能，术前24h增加血液透析1次。术前6h静脉注射甲基泼尼松龙(MP)120mg，口服骁悉(MMF)1.0g。14例供受者ABO血型相同，1例供者O受者B。群体反应性抗体(PRA)检测均为阴性，淋巴毒试验低于10%，供肾均为男性尸体肾，热缺血时间<10min，冷缺血时间5～11h。采用连续硬膜外麻醉，15例供肾均为左肾，异位移植于受者右髂窝处，12例肾动脉与髂内动脉断端吻合，3例肾动脉与髂外动脉端侧吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合。动静脉吻合时间为8～10min，所有病例血管吻合均一次性成功，输尿管与膀胱采用黏膜下隧道吻合。血管开放前和开放时各静脉注射MP240mg，根据情况术中输入一定量的去白细胞新鲜血液、红细胞及白蛋白，使收缩压控制在150mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，保证开放血流后移植肾有足够的灌注压，开放血流后静脉注射速尿100mg。术后第1天开始给予MP480mg，持续3d，以后每天递减80mg。等移植术后移植肾有泌尿功能，血肌酐(Cr)呈进行性下降后，术后48h口服MMF0.5g,每日2次；术后3d开始口服环孢素A(CsA)6mg·kg-1·d-1，病情稳定后采用新三联免疫抑制剂方案，即CsA、MMF加泼尼松(Pred)，6个月改为CsA、Pred加硫唑嘌呤(Aza)。
2 结 果
开放血流后，动静脉吻合处均无大的活动性出血，个别病例吻合口有少量渗血，经纱布压迫后出血停止。14例移植肾开放血流后弹性好，张力高，几分钟内输尿管口有鲜亮的尿液溢出，1例质地较软，经应用1%利多卡因20ml肾囊封闭后，肾脏张力增加，色泽鲜红。术后4d内移植肾恢复正常功能者9例，7d内恢复者3例，14、15和24d者各1例。术后发生肾绞痛2例，肾功能延迟恢复(DGF)3例。并发巨细胞病毒(CMV)感染3例。术后住院时间17～35d，平均28d。随访时间3个月～3年，平均住院费用4.5万元。
3 讨 论
我们在二级医院完成肾移植手术并能获得成功，HLA配型对移植肾长期存活起着非常重要的作用，PRA检测对患者顺利接受移植意义重大，我们所施行的15例肾移植手术PRA检测均为阴性，淋巴毒试验均<10%。良好的供肾质量、手术质量，正确的治疗和护理是移植成功的基础。本组供肾均为左肾，血管状况非常好，取肾顺利，肾动脉末端保留部分腹主动脉壁，使其形成喇叭口状，便于手术吻合，手术中血管吻合做到严密、细致、快速。动、静脉吻合都在8min内完成且一次成功，避免了再次阻断血流而增加移植肾热缺血时间，减少了造成肾细胞再次损害的机会。术中充足的血容量，收缩压维持在150～170mmHg，保证了肾脏的灌注压。术后精心的治疗及护理，医护人员日夜守护，各种指标严密监测，随时调整治疗方案，使病人顺利度过了手术关、排斥关、感染关。本组有4例患者曾有早期急性排斥先兆，由于及时应用MP和环磷酰胺等药物冲击而得以缓解。预防和治疗排斥反应是器官移植成功的关键，甄选免疫抑制剂方案的目的是合理应用免疫抑制剂以防排斥反应发生，同时保持患者适度的免疫抵抗力和减少毒副作用[1]。选用免疫抑制剂方案主要从疗效、毒副作用、药物之间的相互作用、费用等几个方面考虑。术后6个月内发生急性排斥反应的几率较高，我们选择CsA、MMA加Pred的新三联方案，6个月后改用CsA、AZa加Pred方案。DGF和CMV感染是肾移植术后的严重并发症。DGF是指各种原因引起的移植肾功能恢复延迟而需行辅助血液透析治疗。DGF增加了排斥的发生率，影响人/肾成活时间，其发生率在20%左右，严重影响移植效果[2]。发生DGF的因素，主要包括急性排斥反应、急性肾小管坏死、移植肾动脉狭窄、输尿管吻合口狭窄、环孢素中毒等[3]。
本组注重供肾的质量，良好的配型，优质的手术质量及合理的抗排斥方案，术后大多恢复良好；但有3例患者肾移植早期有明显的多尿期，肾功能基本恢复正常，术后第3天尿量突然减少，最少时尿量<100ml·d-1，血Cr持续上升，但患者一般情况好，体温正常，无腹痛，彩色多普勒超声检查提示移植肾大小形态正常，血流量正常，考虑DGF的原因为急性肾小管坏死(ATN)。我们在采用CsA、MMA加Pred新三联方案时CsA剂量为3mg·kg-1·d-1，适当加用MP冲击治疗。辅以血液透析、支持疗法及抗感染等一系列措施，3例移植肾分别于14、15和24d恢复正常肾功能。CMV感染是肾移植术后常见并发症，肾移植受者由于术前接受血液透析、输血等，其感染几率大为增加，另外供肾也是一种感染源。CMV感染多见于肾移植术后1～6个月，最早可在术后8d发病，但大多在术后2周开始发病，术后2～4个月为发病高峰[4]。本组有3例患者分别在术后2、3和5个月时发生CMV感染，与文献报道[5]相符。本组3例患者曾出现不明原因的发热、低氧血症、间质性肺炎，虽然未有病原学检查依据，但根据发病时间和症状，考虑其感染与免疫过度有关。我们给予经验性治疗，包括面罩给氧、卧床休息、调整免疫抑制剂，停服MMF，减少CsA用量，应用更昔洛韦200mg静脉滴注(每日2次)，应用广谱抗生素等一系列措施；另因病人离医院近，就诊方便，救治及时，均于3周左右恢复健康。通过临床实践，我们发现口服阿昔洛韦只能预防普通病毒感染，预防CMV感染无效，而应用更昔洛韦者则很少发生CMV感染。自2004年3月我们对肾移植病人包括在上级医院接受移植的18例给予更昔洛韦预防CMV感染，术后1～6个月，用国产更昔洛韦200mg静脉注射每周2次，在这一组病人中未发生CMV感染。肾移植术后3d内应平卧休息，以防术后移植肾未与周围粘连而发生血管牵拉成角，影响血运。
本组有2例因术后第2天下床活动而发生肾绞痛、无尿，经平卧休息，解痉止痛，数小时后得以恢复。本组病例都是经济有困难的农民，我们给予充分的术前准备，提高取肾和植肾技术，选择合适的免疫抑制剂，同样取得了较好疗效。同时具有随访方便、可随时调整治疗方案的优点,降低了医疗费用，减轻了患者的经济负担。
[参考文献]
[1]曾甫清，黄黎明.肾移植临床免疫抑制方案的应用[J].临床泌尿外科杂志,2003，18(8):449451.
[2]Shshed A R,Kim S. Delayed graft function Influence on outcome and strategies for prevention[J]. Urol Clin North Am, 2001,28(4):721732.
[3]鲁可权，许承斌，陈玉石，等.肾移植术后肾功能延迟恢复的原因及对策[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(7):396398.
[4]Rubin R H,Ikonen T, Gummet J F, et al. The therpeutic preseription for the organ transplant recipient:the linkage of immuosuppression and antimicrobial strategies[J]. Transpl Infect Dis,1999,1(1):2939.
[5]王林辉，王梁，杨波，等.肾移植术后巨细胞病毒感染的早期诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(8)：481482.
[作者简介]戚裕宏(1955-)，男，江苏姜堰人，副主任医师。
1. 兴化市人民医院 泌尿外科， 江苏 兴化 225700； 2. 江苏省人民医院 泌尿外科， 江苏 南京 210024
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