影响南京地区结核病患者预后的多因素分析
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[摘要]目的 研究影响南京地区结核病患者预后的相关因素。方法 以2005—2006年在南京胸科医院就诊的患者为调查对象，对可能影响结核病患者预后的相关因素进行逐步回归分析，计算比值比(OR)。结果 南京地区显著影响患者预后的因素为：规则治疗、合并症、是否了解结核病常识及获取途径、性别，患者是学生或干部是保护性因素。 结论 加强对结核病患者相关常识的宣传教育和管理，是提高结核病治愈率、改善预后的关键。
[关键词]南京地区； 结核病； 预后；多因素分析
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一,结核病人数量居世界第二位。估算全国现有活动性肺结核病人500万，其中传染性肺结核150万[1]。结核病是病因学、流行病学、诊断、治疗都相当清楚，又有相应的特效药物，是属于应当可以控制但却始终未能有效控制的一种传染病，其原因是多方面的。本研究选择了354例肺结核患者的完整资料，对影响患者预后的相关因素进行多因素分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象2005年4月至2006年5月在我院结核门诊就诊及结核病房住院的患者共354例，其中男205例、女149例；年龄17~86岁，平均(43.03±16.57)岁；初治治愈患者230例，复治患者124例,所有患者均经临床确诊。其中初治治愈者为规范治疗已经结束，来我院门诊进行随访复查的患者；复治者为符合“肺结核诊断和治疗指南”[2]中相关定义的患者。
1.2 调查内容与方法
1.2.1 一般情况 姓名、性别、年龄、户籍(城市或农村)、医疗费用来源、月经济收入及职业。
1.2.2 结核病治疗史 第几次患病、患病年数、首诊单位、治疗结局(初治治愈或复治)。
1.2.3 相关因素 有无合并症、文化程度、对结核病常识的了解及获取途径、痰菌情况、是否咯血、是否有空洞、结核病类型、就诊是否方便、用药是否规则、是否耐药等。并单独调查了复治患者第一次治疗时的情况，包括治疗是否正规、服药的总时间、服药多久后症状改善等。
1.3 统计学方法使用EpiDate 3.02软件录入所有数据， SPSS 11.0统计软件计算和比较各组数据间差异的显著性和相关性，P<0.05为差异有显著性，单因素和多因素分析采用logistic回归法。有关指标赋值见表1。
表1 影响结核病患者预后有关因素赋值方式 略
2 结 果
2.1 预后相关因素的单因素分析以二分变量的治疗结局为应变量，以各种可能的影响因素为自变量进行单因素logistic分析，结果发现，在检验水平α=0.05的标准下，在所分析的相关因素中，患者的性别、对结核病常识了解、是否规则治疗、合并症、职业、结核病常识来源对结核病患者的预后影响较明显(表2)。而患者来自城市或者农村、就诊是否方便、首诊单位是否为结核病防治机构、每月经济收入、文化程度、医疗费用来源对预后影响差异无显著性。
表2 单因素logistic分析影响结核病患者预后的相关因素 略
2.2 影响患者预后的多因素分析 根据单因素logistic回归分析结果，筛选出差异有显著性的因素进入分析的研究变量，用多因素 logistic逐步回归分析(P<0.05为选入标准，P>0.10为剔除标准)，考察研究变量与结核病预后的关联情况。最终被选入回归方程的因素为不规则治疗、性别，而患者为学生或者干部和结核病常识来自医务人员为保护性因素，结果见表3。
表3 多因素logistic逐步回归分析影响结核病患者预后的相关因素 略
3 讨 论
影响结核病患者预后的因素很多，本次调查结果显示结核病的治疗结局与能否规则服药、性别、不同职业、结核病常识不同来源有关, 经多因素logistic逐步回归分析显示不规则治疗、性别对预后影响较大，而患者为学生或者干部和结核病常识来自医务人员为保护性因素。无论是单因素还是多因素分析均显示是否规则治疗是影响预后一个最重要的影响因素，多因素分析示OR值达到10.612，回归系数2.362。根据资料显示结核病的治疗进入现代化疗时代后获得了90%以上的治愈率，疗程结束停止治疗后，肺部病灶仍可以继续吸收，随访2年细菌学复发率可达3%以下，但是相当多的患者却不能够完成规则治疗，1990和2000年2次全国结核病流行病学调查显示结核病患者的规则服药率仅为20.7%~27.35%[3]。本次调查显示肺结核患者经治疗后症状明显改善的时间为(1.27±0.046)个月，而复治患者第1次治疗时的服药时间为(3.16±0.128)个月，不少患者在症状明显改善后就自行停止治疗，从而导致初治失败，然而化疗成功的关键是规则治疗，完成足够的疗程。本次调查同时显示，就患者的主观态度而言，中断治疗的原因中，因经济困难的占25.5%、药物不良反应占26.6%、感觉疗效差的占14.9%、自我感觉治好而停药的占57.4%、长期服药嫌麻烦的55.3%、对总疗程不清楚的61.75%，后三者是中断治疗的主要原因，这不同于以往的相关调查[45]。考虑与南京属于经济较发达地区，故较少有患者会因为经济困难而中断治疗。初治结核病患者门诊治疗总费用在500元左右，而且现在有免费抗结核药物提供，故绝大多数患者应该是能够承受的。性别也是一个重要影响因素，OR为2.251，回归系数0.811，男性患者预后相对较差，考虑与男性一般自我感觉比较良好，对于患结核病不太重视，一旦症状好转后易自行停药，当然这也和现代社会男性压力比较大，目前我国家庭的主要收入来源以男性为主，不太可能长时间养病有关。患者为学生是明显的保护性因素，OR为0.099，回归系数-2.311，这是由于学生遵医嘱率较高，比较听从医务人员的教育；都有一定文化(在我院就诊的学生都是中学生或大学生)；社会负担轻，可以安心养病。这同时也说明了为什么农民的治疗预后最差，在我国现阶段农民看病存在的困难很多，有他们自身的问题，也有社会保障缺乏的问题，所以肺结核治疗的重点和难点在农村。结核病常识来自医务人员是保护性因素，OR为0.256，回归系数-1.361，对医嘱顺从性好的患者比较容易完成全疗程，从而达到治愈。但是，目前干扰结核病治疗的社会因素较多，这在一定程度上影响了结核病患者接受正确的治疗，进而影响患者的预后。患者在刚患结核病时往往有恐惧，但经过治疗随着症状改善，往往又过于乐观。所以在结核病的治疗过程中，加强宣传、督导和管理是至关重要的，单纯进行免费治疗不能提高初治治愈率[8]，目前世界卫生组织大力推广的全程督导化疗(DOTS)，是提高初治治愈率最有效的途径。医务工作者在给患者治疗的同时要加强对其健康宣教，如开展科普宣传、图片展示、每周安排医务人员讲课(集中在门诊或病区)，有条件的医院还可以搞一些多媒体的材料或宣传画册，使更多的患者了解结核病的相关防治常识。加强管理和督导，是目前唯一可行之路。
[参考文献]
[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24：65104.
[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].2001：2.
[3]曾正国，王南.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003，6：259.
[4]彭超坤，韦结晶.420例复治肺结核患者不正规治疗原因分析[J].华夏医学，2001，1：2527.
[5]高三友,杜长梅, 马丽萍,等.短化后复发肺结核的流行病学影响因素分析[J].中国防痨杂志，2005，27：178181.
[6]张树荣，窦淑芬.糖尿病肺结核[J].中华综合医学杂志，2003，5：3334.
[7]张惠兰，张言斌.肺结核合并糖尿病102例临床分析[J].实用医学杂志，2003，19：13561357.
[8]姜苇，刘一民.肺结核化疗的依从性影响因素分析[J].中华中西医学杂志，2004，2：2627.
[作者简介]王生伟(1972-)，男，江苏南京人，主治医师，在读硕士研究生。
1南京医科大学研究生院，南京胸科医院，江苏 南京 210029；
2. 南京医科大学 公共卫生学院，江苏 南京 210029
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