退行性腰椎管狭窄症的手术治疗进展
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[关键词]退行性腰椎管狭窄症；手术适应证；手术方法；植骨融合内固定
退行性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现的临床症状。腰椎管狭窄是脊柱退行性疾病，往往伴有退行性腰椎不稳和腰椎侧弯。随着社会老龄化和影像诊断技术的发展，发病率明显增多。为提高手术疗效, 现就DLSS手术适应证、手术方式以及融合内固定等方面进行综述。
1 手术适应证的选择
DLSS是一种慢性疾病，不会危及患者的生命，部分患者的症状可以自行中止发展或得到改善。因此，发病后应先行保守治疗。如保守治疗无效且症状加剧，出现以下症状、体征时，才考虑手术治疗。(1)自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；(2)明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；(3)进行性加重的腰椎滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。即使出现上述症状，亦有保守治疗好转的报道。Johnsson等[1]对63例有手术指征并建议手术治疗的患者分成3组进行对比研究，19例中等狭窄患者因各种原因未行手术；44例行手术治疗，其中中等狭窄30例、重度狭窄14例。随访3年进行临床检查评价，结果为：保守治疗组加重 1%、无变化37%、改善58%；中等狭窄手术组加重0%、无变化36%、改善 63%；重度狭窄手术组加重 1%、无变化29%、改善64%。保守组平均随访3年，手术组平均随访4年，认为各组间疗效无显著性差异。DLSS手术治疗远期疗效有不同程度下降[23]，严重者需再次手术治疗。一项9664例10年再手术率的调查显示，腰椎管狭窄症手术后1、2、5、10年的再手术率分别是2%、5%、8%和11%[4]。目前认为进行性神经损伤及马尾损伤综合征为绝对手术适应证。
2 手术方法
DLSS手术的目的是改善症状，提高患者生活质量，并非治愈。通过手术的方法去除神经根和(或)马尾神经的压迫以达到缓解症状，椎管减压是有效的方法。根据患者的不同情况，可同时行减压融合或减压融合内固定。腰椎管减压术式文献报道很多，基本上分为广泛椎板切除和有限减压两类。
2.1 广泛椎板切除减压直到近期为止，全椎板切除还是标准的减压术。主要适用于：(1)多种原因造成单一平面的严重椎管狭窄，硬膜囊需要足够的减压；(2)多节段的、多平面的严重椎管狭窄；(3)狭窄节段腰椎不稳，需要行植骨融合内固定。然而，全椎板切除破坏了腰椎后部结构，影响了脊柱的稳定性，瘢痕挛缩可引起狭窄，出现临床症状，远期疗效常下降，且有腰椎不稳等并发症[5]。于是，越来越多的医师倾向于用有限减压的方法进行治疗。
2.2 有限减压近年来强调针对不同的病因采用有限手术，不主张单一全椎板、大范围减压的手术治疗。主张以较小的手术创伤，达到彻底减压，并能维持腰椎稳定，保留小关节的扩大椎管减压术。有限减压可以对单一平面或单一神经根进行减压，保留较多后部骨及韧带结构，较多地保留了脊柱后部的骨韧带结构。从理论上讲，该术式可减少发生术后脊柱不稳定。已有报道其中、远期疗效优于全椎板减压[23]。对单侧症状患者,可以行单侧减压,双侧症状者在双侧减压同时可以行神经根管减压,目前主要术式有单侧或双侧椎板间开窗、半椎板切除、开窗潜行减压、桥式开窗减压等多种形式[23，6]。以上术式虽然保留了脊柱后部结构，减小了手术创伤和并发症,但有减压不彻底的顾虑。因此，许多学者设计了各种椎管成型术，既保留了脊柱后部结构，维护了脊柱稳定，又可以进行彻底减压。Yucesoy 等[7] 应用翻转椎板成型术治疗DLSS,临床疗效满意,并经尸体测量证实可明显增加椎管的截面积和椎管的矢状径。Adachi等[8]用椎板切除回植成型椎管扩大术治疗DLSS，临床效果满意。郭立新等[3]对48 例单纯性DLSS患者分组进行椎板切除术、椎板开窗术和棘突截骨椎管成形术,术后进行Oswestry 疗效评分和影像学观察。术后1 年疗效优良率各组无显著性差异。术后4 年疗效优良率椎板切除组为74.3%,椎板开窗组为78.2%,椎管成形组为80.4%。术后4 年椎板切除组疗效下降显著,椎板开窗组和椎管成形组疗效下降不明显。术后4年X线检查显示有5 名患者腰椎不稳定或退行性滑脱,其中椎板切除组3 例、椎板开窗组和椎管成形组各1 例。认为术后中期评估椎管成形术和椎板开窗术优于椎板切除术,后者腰椎不稳定和交界处再狭窄发生率较高。随着数字透视、影像导航、高分辨率内镜和医用激光等现代技术的出现，脊柱微创手术得到很大发展。经椎体后外侧的安全三角区，通过内镜可以切除纤维环和骨赘，切除中央型和脱出的髓核，对神经孔减压。后路椎间盘镜技术在被用于椎管减压的同时，不仅可以进行小关节切除和神经根管切开，显露椎弓根间隙，进行椎间植骨融合，还可以进行椎弓根内固定。显微内镜下腰椎管减压手术治疗，已有多家报道[910]，孙炳卫等[11]比较脊柱后路显微内镜手术(microendoscopy discectomy,MED)与传统开放手术治疗DLSS的疗效，认为两组疗效相近,但MED手术时间短,术中出血量少,术后恢复快，短期疗效较好，而长期疗效有待进一步观察。
3 植骨融合、内固定术
20世纪70年代椎管减压的方法是常规全椎板切除，有研究提示，减压后同时行植骨融合术有更好的疗效，80年代开始同时行后外侧植骨融合。植骨是纠正原有腰椎不稳和减压后可能出现不稳的重要措施，尤其对广泛的减压术后，有利于改善临床症状[12]。融合的具体指征主要有：(1)全椎板切除后，同时伴有50%以上的小关节突切除者；(2)双侧50%以上关节突切除或单侧全关节突切除；(3)术前行腰椎过伸、过屈位摄片提示有腰椎不稳者(椎体平移超过4mm，成角大于10°)；(4)相同节段再次手术者；(5)严重的下腰痛。融合的方法可采用后外侧原位融合、后路或前路的椎体间用或不用Cage的融合以及360°的环形融合等。DLSS 常合并有腰椎退变性滑脱,多数学者认为若无不稳定征象,可行单纯减压治疗;若存在不稳定则需在减压同时予融合和(或)辅以内固定。内固定的目的：(1)重建腰椎稳定，以利植骨融合，减少假关节形成；(2)纠正腰椎畸形，恢复正常的椎体序列，使腰椎生物力学和生理功能正常化；(3)保护神经组织；(4)缩短术后康复时间，以利术后腰背肌功能锻炼。椎弓根螺钉的出现，克服了以前内固定手术的很多缺点，开创了腰椎内固定的新纪元。然而，内固定使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增加；内固定的应力遮挡作用，会导致骨质疏松和相邻椎间盘的加速退化[13]。许多学者建议术前有脊柱不稳或术中脊柱结构破坏较大、术后可能有医源性不稳者，可行短节段内固定。Hansraj等[1415]将腰椎管狭窄症分为典型腰椎管狭窄症和复杂腰椎管狭窄症，前者因腰椎稳定性较好而不需要采用内固定和植骨融合，后者因存在放射学不稳定因素或既往手术史，减压后势必加重腰椎不稳，故需采用内固定和植骨融合来稳定腰椎。Matsudairal等[16]在椎管减压腰椎管成型术与减压内固定术的随机对照研究表明，术后随访2年，认为两者临床效果无明显差异。郭立新等[17]对43例复杂性腰椎管狭窄患者分2组进行对照研究，一组行椎板切除后外侧植骨融合术，另一组行椎板切除椎体间植骨融合内固定术，术后进行Oswestry 疗效评分和影像学观察。术后1 年疗效优良率外侧植骨融合组为81.0%，椎体间植骨融合内固定组为81.8%，两组疗效无显著差异；术后4 年疗效优良率外侧植骨融合组为72.2%,椎体间植骨融合内固定组为78.9%。认为术后中期评估外侧植骨融合组疗效下降，其腰椎不稳和腰椎管再狭窄发生率较高。
4 结 语
DLSS临床常见,多见于中老年人,多数可经保守治疗取得良好疗效,对于保守治疗无效的患者可选择手术治疗。 但DLSS病情具有多样性、复杂性,决定外科手术治疗后要正确处理好减压与稳定的关系，应根据患者的临床症状、体征及影像学特征综合考虑选择手术减压的范围和植骨融合和(或) 内固定,只有慎重选择方可提高腰椎管狭窄症的临床治疗效果,从而改善中老年DLSS患者的临床症状,提高其生活质量。
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[作者简介]李德平(1965-)，男，安徽肖县人，副主任医师，医学硕士，现在广东佛山市第五人民医院外科工作。
1.东南大学临床医学院,江苏 南京 210009；
2.东南大学附属徐州医院 骨科,江苏 徐州 221009
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