甲状腺肿块再次手术19例临床分析
[摘要] 目的:探讨甲状腺肿块术前评估与手术方式选择的重要性。方法:回顾分析19例甲状腺肿块再次手术患者的临床资料。结果:导致甲状腺肿块再次手术主要有以下几个方面的原因:(1) 术前检查不够完善。(2) 术中探查不够彻底。(3) 手术方式欠妥当。结论:临床医师应加强对甲状腺肿块的认识,尤其应重视术前评估、术中彻底探查及手术方式的选择。
[关键词] 甲状腺肿块; 再次手术; 病例分析
[中图分类号] R736.1; R730.56[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0070-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.021
随着基层医院手术范围不断扩大,我们注意到其中甲状腺需行二次手术的病人逐渐增多。1998年10月~2007年12月本院共收治甲状腺肿块再次手术患者19例,现总结分析如下。
, 百拇医药
1 一般资料
本组19例患者中男性2例,女性17例,男 ∶女为1∶8.5;年龄17~62岁,平均37.2岁。其中外院转入患者17例,本院2例,二次手术间隔时间为6.0 d~5.7年不等。
2 结果
在19例患者中恶性肿瘤患者3例,占15.79%,良性肿块16例,占84.21%。3例恶性肿瘤患者中,两例为拟甲状腺腺瘤行手术治疗,术中未行快速冰冻病理检查,术后病理报告为甲状腺癌,遂根据其原发肿块位置、B超、CT等检查结果及术中探查结果,行甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术;另1例至我院就诊时已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤晚期,遂转上级医院治疗。其余16例肿块复发患者经术中行快速冰冻病理检查示良性病变,后行患侧甲状腺次全切除术。所有在我院手术的患者标本术后均送常规病理检查,证实诊断。
3 讨论
, 百拇医药
近年来,随着医学水平的高速发展和手术操作技术的提高,目前,绝大多数基层医院已经能够开展甲状腺手术,但同时基层医院由于检查设备条件和医师本身技术水平以及对疾病认识的限制,盲目开展甲状腺手术也带来一定问题。因此,临床医生特别是基层医院外科医师有必要进一步提高术前对甲状腺肿块性质的判断及合理选择手术方式方面的认识。
3.1 甲状腺肿块的术前诊断
甲状腺肿块是甲状腺疾病最常见亦是最易发现的临床表现,对于非功能性甲状腺疾病的患者,有时甚至是唯一临床表现。非功能性甲状腺肿块虽然有良恶性之分,但两者均有进一步增大的特征。因此,要对甲状腺肿块术前进行充分评估。临床医师术前和(或)术中必须要做到3个确定:(1) 要确定肿块的病理性质;(2) 要确定肿块的部位;(3) 要确定肿块是单发还是多发[1]。要做到这3个确定,首先是通过正确的手法检查,大体上了解肿块的大小、数量、部位、质地及活动度等情况,同时可以了解颈部有无肿大的淋巴结。其次,超声检查可以进一步明确肿块的部位,大小,数量,质地——实质性、囊性或两者并存,肿块内血流情况等,必要时可以加做CT检查以进一步明确诊断。第3,行细针穿刺涂片检查。该检查尽管有人从肿瘤学观点上认为其有一定弊病,但目前被认为是术前诊断甲状腺肿块最精确可靠的检查方法[2],诊断符合率在80%以上,国外报道其确诊率可达90%[3]。通过细针穿刺检查可以确定肿块性质,从而帮助决定治疗方案。值得注意的是,细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺术者的技术和病理医师的诊断水平有着很大关系,并且由于其假阴性的存在,应该引起临床医师的高度重视。对于诊断有疑问或者术中发现与临床情况不相符的病例,术中快速冰冻病理检查非常必要。通过上述检查,基本可以达到术前所要求的3个确定。部分基层医院医师由于缺少相关检查手段或过于自信,导致术前对甲状腺肿块性质判定不够准确。本组有两例患者初次手术草率预判为甲状腺腺瘤而进行腺瘤摘除术,术后病理提示为恶性而行二次手术,不仅增加了病人生理、心理、经济等负担,而且有潜在医疗纠纷风险,当引为教训。
, 百拇医药
3.2 手术方式的选择
传统甲状腺肿块手术多为单纯甲状腺肿块切除术、甲状腺腺叶次全切除术等,如何选择合理的手术方式则必须结合具体情况而定。有文献报道,甲状腺癌的发生率在单结节中为20%~30%,在多结节中为1%~6%[4]。因此,有学者主张,对于一侧甲状腺腺叶内的肿块,由于术前对肿块的良恶性不能完全肯定,按照肿瘤学的观点最好行一侧甲状腺腺叶切除术,切下标本后送冰冻切片检查,力争诊断治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺肿块的一种很好的办法,但由于甲状腺腺叶切除术操作复杂,术中易损伤喉上、喉返神经及甲状旁腺,术后并发症亦较多,对于基层医院发生这些情况的风险则更大。因此,对于良性肿块是否有必要行甲状腺叶全切除术值得商榷。作者倾向于甲状腺单发肿块术中应将肿块连同包膜外1.0 cm甲状腺组织一并切除,常规送术中快速冰冻切片检查,如报告示恶性则术中即可更改手术方式。由于甲状腺肿块发病率女性高于男性,男、女之比为1∶1.2～1∶4.3,但男性甲状腺癌发生率比女性高2～3倍[5],因此,对于男性甲状腺肿块患者不妨考虑采取甲状腺一侧腺叶切除术。与之相反的是,目前许多基层医院习惯于甲状腺肿块的单纯切除,特别是部分乡镇医院少数医师在诊断不确定的情况下即行甲状腺肿块切除术,术中未做或无条件做快速冰冻切片病理检查,甚至某些医生连术后常规病理检查也不做。本组病例中就存在这种情况,并导致1例患者至我院就诊时已是甲状腺恶性肿瘤晚期,不得不转上级医院治疗。这些草率的处理方式均是有悖于医疗常规、医疗原则的。
, 百拇医药
3.3 术中探查
近年来,甲状腺肿块具有多源性的观点逐步被医学界所接受。上海瑞金医院报道,多源性肿块占甲状腺手术的10%;在多源性肿块中,各种甲状腺病合并甲状腺瘤占76.66%,癌肿占13.33%。同时,对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性肿块,只有通过手术才能被发现[6]。因此,实施甲状腺肿块手术时应对整个甲状腺进行详尽的探查。通过探查不仅可以印证术前判断的肿块大小、质地、形状以及与周围组织的关系情况,而且可以了解肿块周围及峡部、对侧甲状腺腺叶有无多源性肿块的发生等,以防遗漏或导致误诊,甚至造成不良预后。有人总结因原发癌灶残留或甲状腺微小癌原发灶未切除再次行手术治疗的128例患者资料,再次手术的甲状腺癌残癌率68.8%,并发症发生率23.4%(喉返神经损伤率2.3%,暂时性低钙血症发生率19.5%,出血发生率0.8%,乳糜漏发生率0.8%[7]。由此可见探查的重要性,而这些常常被部分医师所忽视。现在很多手术医师刻意选用较小的手术切口,显然有术中探察不够彻底的可能,这也是造成二次手术的一个重要原因,临床医师也应引以为戒。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 马东白.甲状腺结节手术方式探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):129-131.
[2] SETTAKORN J, CHAIWUN B, THAMPRASERT K, et al. Fine needle aspiratian of the thyroid[J]. J Med Assoc Thai, 2001,84(10): 291-231.
[3] SZYBINSKI Z, SZOTW G, BOBROWSKI A, et al. Fine needle biopsy in the early diagnosis of thyroid neoplasms[J]. Endokrynol Pol, 1988, 39(3):291-232.
[4] MCCALL A, JAROSZ H, LAURENCE A M, et al. The incedence of thyroid carcinoma in solitary cold modules and in multinodular goiters[J]. Surgery, 1986, 100(6):1128-1133.
[5] 钱悉国.甲状腺结节的诊断与处理[J].国外医学内分泌分册,1999,26(1):17-19.
[6] 龚新环,金亚萍.甲状腺瘤变的超声诊断探讨[J].中国超声医学杂志,1996,12(11):45-46.
[7] 王虎,李晓江,张世文,等.甲状腺癌的诊断及再次手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(8):601-605., 百拇医药(谢 兵)
[关键词] 甲状腺肿块; 再次手术; 病例分析
[中图分类号] R736.1; R730.56[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0070-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.021
随着基层医院手术范围不断扩大,我们注意到其中甲状腺需行二次手术的病人逐渐增多。1998年10月~2007年12月本院共收治甲状腺肿块再次手术患者19例,现总结分析如下。
, 百拇医药
1 一般资料
本组19例患者中男性2例,女性17例,男 ∶女为1∶8.5;年龄17~62岁,平均37.2岁。其中外院转入患者17例,本院2例,二次手术间隔时间为6.0 d~5.7年不等。
2 结果
在19例患者中恶性肿瘤患者3例,占15.79%,良性肿块16例,占84.21%。3例恶性肿瘤患者中,两例为拟甲状腺腺瘤行手术治疗,术中未行快速冰冻病理检查,术后病理报告为甲状腺癌,遂根据其原发肿块位置、B超、CT等检查结果及术中探查结果,行甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术;另1例至我院就诊时已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤晚期,遂转上级医院治疗。其余16例肿块复发患者经术中行快速冰冻病理检查示良性病变,后行患侧甲状腺次全切除术。所有在我院手术的患者标本术后均送常规病理检查,证实诊断。
3 讨论
, 百拇医药
近年来,随着医学水平的高速发展和手术操作技术的提高,目前,绝大多数基层医院已经能够开展甲状腺手术,但同时基层医院由于检查设备条件和医师本身技术水平以及对疾病认识的限制,盲目开展甲状腺手术也带来一定问题。因此,临床医生特别是基层医院外科医师有必要进一步提高术前对甲状腺肿块性质的判断及合理选择手术方式方面的认识。
3.1 甲状腺肿块的术前诊断
甲状腺肿块是甲状腺疾病最常见亦是最易发现的临床表现,对于非功能性甲状腺疾病的患者,有时甚至是唯一临床表现。非功能性甲状腺肿块虽然有良恶性之分,但两者均有进一步增大的特征。因此,要对甲状腺肿块术前进行充分评估。临床医师术前和(或)术中必须要做到3个确定:(1) 要确定肿块的病理性质;(2) 要确定肿块的部位;(3) 要确定肿块是单发还是多发[1]。要做到这3个确定,首先是通过正确的手法检查,大体上了解肿块的大小、数量、部位、质地及活动度等情况,同时可以了解颈部有无肿大的淋巴结。其次,超声检查可以进一步明确肿块的部位,大小,数量,质地——实质性、囊性或两者并存,肿块内血流情况等,必要时可以加做CT检查以进一步明确诊断。第3,行细针穿刺涂片检查。该检查尽管有人从肿瘤学观点上认为其有一定弊病,但目前被认为是术前诊断甲状腺肿块最精确可靠的检查方法[2],诊断符合率在80%以上,国外报道其确诊率可达90%[3]。通过细针穿刺检查可以确定肿块性质,从而帮助决定治疗方案。值得注意的是,细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺术者的技术和病理医师的诊断水平有着很大关系,并且由于其假阴性的存在,应该引起临床医师的高度重视。对于诊断有疑问或者术中发现与临床情况不相符的病例,术中快速冰冻病理检查非常必要。通过上述检查,基本可以达到术前所要求的3个确定。部分基层医院医师由于缺少相关检查手段或过于自信,导致术前对甲状腺肿块性质判定不够准确。本组有两例患者初次手术草率预判为甲状腺腺瘤而进行腺瘤摘除术,术后病理提示为恶性而行二次手术,不仅增加了病人生理、心理、经济等负担,而且有潜在医疗纠纷风险,当引为教训。
, 百拇医药
3.2 手术方式的选择
传统甲状腺肿块手术多为单纯甲状腺肿块切除术、甲状腺腺叶次全切除术等,如何选择合理的手术方式则必须结合具体情况而定。有文献报道,甲状腺癌的发生率在单结节中为20%~30%,在多结节中为1%~6%[4]。因此,有学者主张,对于一侧甲状腺腺叶内的肿块,由于术前对肿块的良恶性不能完全肯定,按照肿瘤学的观点最好行一侧甲状腺腺叶切除术,切下标本后送冰冻切片检查,力争诊断治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺肿块的一种很好的办法,但由于甲状腺腺叶切除术操作复杂,术中易损伤喉上、喉返神经及甲状旁腺,术后并发症亦较多,对于基层医院发生这些情况的风险则更大。因此,对于良性肿块是否有必要行甲状腺叶全切除术值得商榷。作者倾向于甲状腺单发肿块术中应将肿块连同包膜外1.0 cm甲状腺组织一并切除,常规送术中快速冰冻切片检查,如报告示恶性则术中即可更改手术方式。由于甲状腺肿块发病率女性高于男性,男、女之比为1∶1.2～1∶4.3,但男性甲状腺癌发生率比女性高2～3倍[5],因此,对于男性甲状腺肿块患者不妨考虑采取甲状腺一侧腺叶切除术。与之相反的是,目前许多基层医院习惯于甲状腺肿块的单纯切除,特别是部分乡镇医院少数医师在诊断不确定的情况下即行甲状腺肿块切除术,术中未做或无条件做快速冰冻切片病理检查,甚至某些医生连术后常规病理检查也不做。本组病例中就存在这种情况,并导致1例患者至我院就诊时已是甲状腺恶性肿瘤晚期,不得不转上级医院治疗。这些草率的处理方式均是有悖于医疗常规、医疗原则的。
, 百拇医药
3.3 术中探查
近年来,甲状腺肿块具有多源性的观点逐步被医学界所接受。上海瑞金医院报道,多源性肿块占甲状腺手术的10%;在多源性肿块中,各种甲状腺病合并甲状腺瘤占76.66%,癌肿占13.33%。同时,对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性肿块,只有通过手术才能被发现[6]。因此,实施甲状腺肿块手术时应对整个甲状腺进行详尽的探查。通过探查不仅可以印证术前判断的肿块大小、质地、形状以及与周围组织的关系情况,而且可以了解肿块周围及峡部、对侧甲状腺腺叶有无多源性肿块的发生等,以防遗漏或导致误诊,甚至造成不良预后。有人总结因原发癌灶残留或甲状腺微小癌原发灶未切除再次行手术治疗的128例患者资料,再次手术的甲状腺癌残癌率68.8%,并发症发生率23.4%(喉返神经损伤率2.3%,暂时性低钙血症发生率19.5%,出血发生率0.8%,乳糜漏发生率0.8%[7]。由此可见探查的重要性,而这些常常被部分医师所忽视。现在很多手术医师刻意选用较小的手术切口,显然有术中探察不够彻底的可能,这也是造成二次手术的一个重要原因,临床医师也应引以为戒。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 马东白.甲状腺结节手术方式探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):129-131.
[2] SETTAKORN J, CHAIWUN B, THAMPRASERT K, et al. Fine needle aspiratian of the thyroid[J]. J Med Assoc Thai, 2001,84(10): 291-231.
[3] SZYBINSKI Z, SZOTW G, BOBROWSKI A, et al. Fine needle biopsy in the early diagnosis of thyroid neoplasms[J]. Endokrynol Pol, 1988, 39(3):291-232.
[4] MCCALL A, JAROSZ H, LAURENCE A M, et al. The incedence of thyroid carcinoma in solitary cold modules and in multinodular goiters[J]. Surgery, 1986, 100(6):1128-1133.
[5] 钱悉国.甲状腺结节的诊断与处理[J].国外医学内分泌分册,1999,26(1):17-19.
[6] 龚新环,金亚萍.甲状腺瘤变的超声诊断探讨[J].中国超声医学杂志,1996,12(11):45-46.
[7] 王虎,李晓江,张世文,等.甲状腺癌的诊断及再次手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(8):601-605., 百拇医药(谢 兵)