间隔部旁道射频消融发生房室传导阻滞的临床分析(2)
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右前间隔旁路由于邻近希氏束,又称为His束旁旁道,由于在该部位消融易导致房室传导阻滞,所以对该旁道参与的AVRT进行射频消融治疗是整个旁道分布中最难的部位。本组2例右前间隔隐匿性旁路消融时损伤了希氏束,造成了Ⅱ度以上AVB。分析原因主要在于：(1) 消融靶点不精确。为节省费用未常规放置希氏束电极,而以高位右心房电极标测出希氏束后影像模糊定位作为参照,靶点图上存在小H波。(2) 消融功率偏大。间隔部旁路消融时常规放置希氏束电极可明确消融导管与希氏束区的距离,即使最终消融靶点图上有H波,参照希氏束电位,靶点H波也应≤最大H波的1/2,此外最终消融靶点图上即使未见H波,也应从小功率开始试放电,有效后逐渐加大功率,不能凭经验操作。鉴于以上教训,在其后对电生理检查中证实为间隔部旁路的患者，我们均常规放置了希氏束电极作为参照,一律从小功率开始放电,未再发生类似情况。
安全、有效的间隔部消融时,导管的稳定性至关重要[10]。本组1例右后间隔隐匿性旁路消融患者并发Ⅲ度AVB,消融前标测时未见H波,消融过程中间隙透视时发现消融导管偏移。分析原因在于患者基础心率偏快加之呼吸幅度较大,导致导管与靶点组织贴靠不紧密,造成消融过程中导管移位。采用特殊加硬、加长的Swartz鞘可增加导管与心房内膜的接触程度和稳定性,提高消融成功率[11],故在随后的右侧间隔旁路消融时如发现消融电极不稳定,我们选用适宜的Swartz长鞘导管,使大头电极远端在右心房内有一人为的支撑点,达到电极远端与靶组织保持良好的接触状态,同时在放电过程中持续X线透视,未再发生因消融导管移位而并发AVB。
虽然房室旁路的消融手术成功率高、操作安全,但间隔部旁路消融仍具有挑战性。熟练的心电生理和解剖知识、精确标测、低功率放电、消融电极与心内膜紧密贴靠,有助于减少AVB的发生。
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