超声刀在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的应用研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2272KB，4页)。
与传统组比较,超声刀组手术时间明显缩短,平均减少约40 min,差异有统计学意义(P<0.05)。超声刀组术后总引流量少于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症发生两组差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血因无法精确定量,未进行统计比较。
3 讨 论
甲状腺癌颈部淋巴结清扫术是头颈外科常见的手术。近年国内外报道超声刀用于开放性甲状腺手术及内镜甲状腺手术较多,但用于甲状腺癌根治术报道较少。与传统手术相比,超声刀集组织分离、止血和切割3种功能于一体,既安全又易控制,消除了传统手术中分离、钳夹、切割、结扎过程,简化复杂解剖部位的手术操作过程,因而总手术时间缩短,提高了手术效率。
与传统甲状腺癌颈淋巴结清扫术相比,我们认为超声刀有以下优势：(1) 超声刀的工作原理是将电能转化为机械能,使刀头产生超声振动带动组织振动,借助组织细胞内的高频振荡摧毁蛋白的氢键和振动组织时产热导致蛋白变性进而达到封闭血管的目的。(2) 新型设计的Focus钳式超声刀头,得到了广大临床外科医生的认可。该刀头更加有利于分离、夹持、凝断组织，更加适合于甲状腺颈部淋巴结清扫术,使用简单。(3) 在钳式超声刀的辅助下,手术时间明显缩短，术后切口反应轻，粘连、异物感轻微,术中操作基本无需结扎,术腔内缝线少,患者术后反应轻微。
现有研究认为,超声刀使用时刀头局部温度低于85 ℃,热传播距离小于0.5 cm,故超声刀对周围正常组织影响小。与传统电刀比较,超声刀热损伤小,无焦痂,术后无焦痂脱落导致二次出血的机会。FDA认证的超声刀可完全凝闭5 mm的血管、淋巴管,完全适合甲状腺颈部血运丰富的特点。传统手术一般血管都需结扎,腺体另需结扎和缝扎,故手术时间较长。而超声刀凝血功能出色,在凝血的同时完成切割,切断后的血管和腺体创面无需结扎和缝扎,手术时间明显缩短。
在甲状腺癌根治术中,目前被头颈外科医生广泛采用的是改良性功能性颈淋巴结清扫术,术中需仔细分离颈血管鞘、副神经、喉返神经、颈横动脉、颈丛和甲状旁腺等重要结构,操作过程中更需要细致解剖。本研究用超声刀施行了29例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术,与传统手术比较显示,超声刀组平均手术时间比传统组缩短约40 min(40.2%),差异有统计学意义(P<0.05)。Shemen等[1]报道的甲状腺叶切除手术时间为50 min,比传统手术缩短约30 min。Miccoli等[2]研究发现,在甲状腺腺叶切除及颈外侧淋巴结清扫中,使用超声刀均可减少手术时间,均与本组结果一致。Voutilainen等[3]的前瞻研究发现使用超声刀使手术时间平均减少约23.2%。
本研究结果提示,超声刀组术后引流量少于于传统组,差异有统计学意义。Miccoli等[2]研究发现,相对传统方法,超声刀能有效地减少淋巴漏及术区渗液,并有明确的统计学意义,但该研究的病例数相对较少,故尚待进一步行大样本研究证实。由于超声刀组对残留腺体及创面都有凝闭作用,并且对周围组织的热损伤较小,故引流量低于于传统组,更加说明超声刀的临床应用优势。
甲状腺手术主要并发症为喉返神经损伤和低钙性抽搐。Voutilainen等[3]的研究结果显示,在喉返神经或甲状旁腺附近最好不使用超声刀,以防超声刀可能引起的热损伤。Maeda等[4]报道，超声刀距喉返神经3 mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹,因此建议距喉返神经、甲状旁腺5 mm外的组织使用超声刀。有研究报道,用超声刀行甲状腺切除术并不增加并发症发生率。本研究资料显示,两组病人术后均无出血、血肿、伤口感染、永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。超声刀组仅1例(0.34%)发生暂时性喉返神经麻痹,术后1个月完全恢复,其原因可能主要是由于操作前期未充分注意保持超声刀功能面与喉返神经的安全距离。1例(0.34%)术后发生低钙性抽搐,经补充钙和维生素D后好转。此并发症可能与超声刀的热效应致甲状旁腺损伤引起甲状旁腺机能减退有关。本研究发现,超声刀组病人并发症的发生率与传统组无明显差异,因此使用超声刀是较安全的。术中应注意，切断峡部和上极后再充分游离腺体背面,尽量翻转腺体上提,超声刀功能杆朝向腺体,并保持超声刀与喉返神经距离>3 mm,且作用时间短促,避免超声刀热效应对甲状旁腺和喉返神经的损伤,在断上极血管时,应用超声刀2次或多次凝固后再行切断。同时注意切口用纱布保护,防止超声刀对表皮的灼伤。本研究虽未对术中出血进行统计,但手术时发现使用超声刀的手术视野明显清晰。
超声刀只是一种手术器械,起主导作用的还是外科医生。因此在手术操作中,外科医生须具备扎实的传统手术技术。根据我们的使用体会,超声刀对有适当张力组织的切割力增强,因此可通过刀头的旋转、上挑、下压等方法来制造张力,但对于重要的大血管,比如甲状腺上动脉，应减少张力、增加凝闭时间以防止出血。超声刀工作头应尽量避开重要组织,凝固切割较大血管时应采用移行凝闭、双重凝固[5]；在靠近重要结构切割时应注意人工降温即用冷生理盐水浸泡工作头,以避免热损伤。同时,外科医生也不要忽视传统手术方法,手术操作中应与传统手术技术有机结合,才能达到良好效果。用超声刀行甲状腺癌根治术是安全可行的，并没有增加并发症的发生,简化了手术操作,能明显缩短手术时间，有较高的临床应用价值,值得推广。
[参考文献]
[1] SHEMEN L. Thyroidectomy using the harmonic scapel： analysis of 105 consecutive cases[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,127(4):284-288.
[2] MICCOLI P, BERTI P, DIONIGI G, et al. Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2272KB，4页)。