肝脏局灶性结节增生(ＦＮＨ)的ＣＴ诊断(附5例报告)
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[关键词] 局灶性结节增生； 肝脏; X线; 计算机成像
肝脏局灶性结节增生(FNH) 是肝内少见的肿瘤样病变。本文搜集了上海中山医院2002年1月~2004年12月5例经病理证实的FNH 病例, 讨论其在螺旋CT多期扫描中的表现, 以提高CT诊断的正确性。
1 材料与方法
5例中, 男2例, 女3例。年龄20～ 49岁, 平均36岁。4例无任何临床症状,均为体检发现, 1例因月经来潮觉右上腹部疼痛行B 超检查发现。本组病例均否认有肝炎病史,甲胎蛋白(AFP)检查结果均为阴性。CT 扫描采用Philips MX8000 螺旋扫描机。本组病例均先服水600~1 000 ml行全肝平扫后行多期增强扫描。造影剂为碘海醇,总量为80～100 ml,采用高压注射器注射, 速率为28~35 ml/s, 经肘静脉注入造影剂后30~35 s行动脉期扫描, 85 s时行门脉期扫描, 5~6 min行延迟期扫描。
2 结 果
5个病灶大小为2～ 9 cm,CT平扫:4例为低密度, 另1例为等密度,边界欠清楚, 4例密度不均匀, 其中可见到点状、星状更低密度区(见图1)。增强扫描: 动脉期扫描见所有病例均有明显强化, 不均匀强化4例, 其中有2例可见到病灶周围及(或)中心增粗供血动脉(见图2、图6), 3例伴有中心瘢痕者,动脉期扫描中心瘢痕无强化,除中心瘢痕外, 病灶强化基本均匀一致(见图2、图4、图5、图6)。门脉期扫描中4例为稍高密度,1例为等密度。3例伴有中心瘢痕者,仍为低密度(见图3、图7、图8), 延迟期扫描中5例为等密度,3例伴有中心瘢痕者,2例仍为低密度,1例中心瘢痕轻度强化。所有病灶在各期扫描均未见到包膜。 图1 平扫见肝右前叶约9 cm低密度灶,边界欠清,其中可见星状更低密度区为瘢痕组织;肝右后叶两个圆形低密度灶,边界清,为血管瘤。 图2 为图1同一病例,动脉期肝右前叶病灶除中心瘢痕组织外显著均匀强化,于病灶中心及周围见增粗的动脉(箭头示);肝右后叶见两个圆形病灶边缘见结节状强化,为血管瘤典型强化特点。 图3 为图1同一病例,门脉期,肝右前叶FNH呈等密度,中心瘢痕组织仍呈低密度;肝右后叶血管瘤见强化向中央充填。 图4 动脉期扫描,肝左外叶见45 cm均匀强化灶,中心见点状低密度区为瘢痕组织。图5 动脉期扫描,肝右叶见25 cm均匀强化病灶。边界尚清楚,门脉期及延迟期均为等密度。 图6 动脉期扫描见肝左外叶4 cm 大小的病灶,除中心瘢痕组织无强化外均匀显著强化,病灶中心见增粗的动脉。 图7 为图6同一病例,门脉期扫描,病灶呈稍高密度,中心瘢痕组织无强化。 图8 为图6同一病例,延迟期扫描,病灶呈等密度,中心瘢痕组织部分呈低密度,部分呈等密度,说明部分瘢痕组织有延迟强化。
3 讨 论
3.1 FNH临床特点和病理特征
FNH 是一种肝脏良性占位性病变,较少见, 多好发于年轻女性, 但与口服避孕药无关[1]。一般无临床症状,多数在体检或尸检时发现,其实质部分由正常肝细胞、枯否氏细胞、血管及胆管组成, 其最大的病理特点是以星状纤维瘢痕组织为核心向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔, 星状瘢痕组织内通常包含1条或数条动脉[2]。本组有3例见中心瘢痕,2例病灶见供血动脉。本组女性均无服用避孕药史与文献报道相符。本组5 例患者仅1例有右上腹疼痛外均无明显临床症状。
3.2 FNH的CT表现及诊断意义
平扫FNH表现为等密度或略低密度,中心瘢痕结构呈更低密度,边界不清或欠清。平扫表现只能发现病灶,等密度病灶可能遗漏,更无法定性。由于随着螺旋CT 的应用, 可动态观察病灶在各期扫描的强化特征,这使实现FNH 的术前正确诊断成为可能。(1)动脉期扫描:FNH 因富含血管,本组5例在动脉期均有明显强化且除中心瘢痕外强化均匀一致。另外,有2例病灶中心及(或)周围见增粗供血动脉。 说明螺旋CT检查能够显示 FNH 的病理特征,对FNH的诊断有重要意义。(2)门脉期扫描:大多数病灶为稍高密度或等密度,另有3例伴有中心瘢痕者,瘢痕未见强化;(3)延迟期扫描:5例均为等密度,门脉期和延迟期表现为稍高密度或等密度反映了FNH的富血供的特点,为与其他肝内占位性病变的鉴别诊断提供了帮助。1例见到瘢痕延迟轻度强化,瘢痕延迟强化是FNH的特征性CT表现。
3.3 对FNH的诊断关键是与肝内其他肿瘤的鉴别诊断
需与其鉴别的肿瘤包括肝细胞肝癌(HCC)、血管瘤及少见的肝纤维板层样肝癌(FLHCC)、肝腺瘤等。与HCC 鉴别要点: (1) HCC 主要由肝动脉供血, 早期强化, 但其强化特征为“早进早出”, 门脉期和延迟期扫描大多数病灶为低密度,界限一般清楚;FNH为除中心瘢痕外均匀显著强化,界限往往不清或欠清,门脉期和延迟期扫描病灶为稍高密度或等密度。(2) 较大的HCC病灶强化往往不均匀, 因为其中心往往发生坏死, 而FNH 病灶除中心瘢痕外, 病灶的强化均匀一致, 且瘢痕的有无和病灶的大小无关。 (3) HCC 动脉期扫描有时可见到供血动脉, 较细小, 但显示几率低且多位于周边。 (4) 中心显示瘢痕以及瘢痕的延迟强化高度提示FNH 的诊断,(5)包膜的出现则高度提示HCC 的诊断;与血管瘤鉴别要点[3]:典型的血管瘤增强特点为早期从周边开始呈结节状或环形强化, 逐渐向中心扩展, 延迟期等密度或高密度充填。而FNH 的强化方式为中心向四周弥散且均匀一致, 两者不难鉴别。但也有少数不典型的血管瘤, 在动脉期扫描中明显强化呈高密度, 而门脉期和延迟期扫描中为等密度, 这和FNH 难以鉴别。MRI 的检查有利于两者的鉴别;肝腺瘤为肝内少见的良性肿瘤,女性多见,与口服避孕药有关,其具有出血和恶性变的倾向, 主张手术治疗。腺瘤常可显示包膜,血供丰富, 在螺旋CT 多期扫描中的CT表现和FNH 相似,两者的鉴别有时比较困难。99m Tc 胶体硫核素扫描, 如病灶内有浓聚, 可提示FNH的诊断[4];另外FNH 还需与较少见的肝纤维板层样肝癌(FLHCC) 鉴别。FLHCC 也可无肝硬化,并可见病灶中央低密度瘢痕区,但部分FLHCC 病灶平扫可见钙化, 增强后无明显特征, 与FNH 强化特征不同。
总之, 典型的FNH运用螺旋CT常可正确诊断,但单纯使用一种检查方法也易造成诊断错误, 尤其对于不典型的FNH诊断,因此,术前的综合影像分析和临床资料分析对正确诊断本病极为重要。
[参考文献]
[1] 李果珍. 临床CT 诊断学[M]. 北京: 中国科学技术出版社, 1994：424-426.
[2] 陈忠年, 沈铭昌, 郭慕依. 实用外科病理学[M]. 上海: 上海医科大学出版社, 1997：393.
[3] 陈玉堂,徐蕈莎.螺旋CT对肝局灶性结节增生的诊断价值[J].苏州医学院学报,2001,21(2):209-210.
[4] 周康荣.中华影像医学：肝胆胰脾卷[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002：89-92.
(镇江市第三人民医院放射科, 江苏 镇江 212003)
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