胫腓钩治疗20例下胫腓关节分离的体会
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[关键词] 下胫腓关节分离; 胫腓钩; 内固定治疗
踝关节是人体负重最大的关节。踝关节外伤引起的下胫腓关节分离,影响踝关节的稳定性,将使关节面对合不良,日后发生创伤性关节炎,因此,手术治疗下胫腓关节分离尤其重要。我院自2002年5月～2004年2月,使用常州康辉公司生产的胫腓联合钩治疗下胫腓关节分离患者20例,临床效果满意,现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组病例20例,男12例,女8例,年龄17～62岁。左侧6例,右侧14例;闭合性损伤13例,开放性损伤7例。来院后均常规拍摄踝关节正侧位片及内旋20度位片,踝穴增宽。合并内踝损伤8例,双踝或三踝骨折8例，单纯下胫腓关节分离4例,受伤至手术时间1～14 d。
12 手术方法
取外踝外侧纵切口约6 cm,于腓骨长肌与趾长伸肌之间分离,显露下胫腓联合,通过内外踝之间加压手法复位下胫腓关节。内固定采用常州康辉公司生产的胫腓联合钩固定,在平行胫腓关节上约1～2 cm 处,将钩由前向后钩住腓骨,背伸踝关节,将胫腓联合钩的另一端用力推向胫骨一侧,并用一枚骨松质螺钉固定于胫骨上。合并腓骨骨折的或合并双踝、三踝骨折的可先行固定内踝、外踝及后踝,再行下胫腓关节固定。单纯下胫腓关节分离患者不需外固定,可早期踝关节屈伸功能活动,合并内踝、双踝及三踝骨折者需石膏托外固定4～6周,2月后逐步下地负重行走。
2 结 果
本组病例均获随访,随访时间15月～3年,平均23月,治疗结果参考Mast和Teipner术后临床(功能)恢复情况和X线检查综合判定疗效[1]。评定标准:优:下胫腓和踝穴解剖复位,踝关节行走时无疼痛及肿胀,屈伸活动正常;良:下胫腓和踝穴解剖复位,踝关节行走时偶有无需治疗的轻微疼痛及肿胀,屈伸活动受限小于15度;差:下胫腓和踝穴明显移位,踝关节行走时疼痛及肿胀必须治疗,屈伸活动受限大于15度。本组病例优15例,良4例,差1例,优良率95%。
3 讨 论
31 手术指征
下胫腓关节分离影响踝关节的稳定性,为了预防创伤性关节炎的发生,将踝穴精确地解剖重建是必要的。而踝穴的完整性除了依托于腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的精确位置,还依赖于下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带、后韧带及骨间膜的完整性[2]。因此下胫腓分离时应该及时手术治疗,以完全恢复下胫腓关节的解剖学位置。我们认为,目前认同的内固定手术指征是① 韧带联合损伤向关节面近侧延伸超过3 cm,且踝关节内侧损伤未修复者;② 关节韧带联合损伤合并不需要固定的腓骨近侧骨折,且内踝损伤不能被固定者。
32 胫腓钩治疗下胫腓关节分离的优点
胫腓钩作为一种内固定材料,由胫骨螺孔、腓骨钩及一枚骨松质螺钉组成,设计简单。通过本组病例的治疗,我们认为胫腓钩有如下优点:① 固定过程中不损伤下胫腓关节连接结构,可使下胫腓关节达到解剖复位,因而术后不易引起下胫腓关节融合,可最大限度恢复踝关节的功能。② 下胫腓联合损伤后的固定方法,传统大多用克氏针或螺钉固定。在正常的生理状态下,下胫腓关节在负重的情况下,同时存在腓骨的纵向移动,上下移动范围5～10 cm,同时腓骨向外旋转,患者行走时,产生对固定物的相对剪力,易导致内固定金属的疲劳性断裂。使用胫腓钩固定后,下胫腓关节仍有一定的活动度,控制了腓骨的内外运动,允许腓骨的上下运动和旋转运动,克服了上述缺点,符合下胫腓关节的生物力学。③ 固定可靠,本组病例术后未出现下胫腓关节再次分离及断钉;④ 手术操作简便,手术时间短。⑤ 可以同时配合石膏托外固定,合并内、外踝骨折的病人固定后可早期进行功能锻炼,恢复快。
33 手术应注意的问题
①固定胫腓钩时骨松质螺钉的位置应在距胫骨远端关节面上方约2 cm处,方向垂直下胫腓联合,并向前呈20度角,使腓骨准确位于腓切迹内,维持踝穴完整,进钉位置过低则易进入关节腔内,若高于下胫腓联合之上则可使外踝向外倾斜,踝穴增宽造成不稳定;②固定螺钉时应在踝关节背伸10～20度,因为腓骨在踝关节背伸过程中向外活动,使踝穴增宽,这样可允许踝关节早期锻炼时,腓骨在螺钉限定范围内的微动,符合踝关节的生理功能。③骨松质螺钉应穿透胫骨双侧皮质,以使内固定更加坚强可靠,若仅穿透一侧皮质则螺钉容易松动。
[参考文献]
[1] Linbird RS,Aaron RK. Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle[J].Bone Joint Surg(Am),1987,69(3):881-885.
[2] Mast,Teipner. 骨科内固定[M].荣国威,翟桂华,译.北京:人民卫生出版社,1995:102-103.
(江苏大学附属昆山医院骨科, 江苏 昆山 215300)
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