子宫内膜超声形态与子宫卵巢血管活性的关系
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摘要：目的 探讨自然排卵周期中子宫内膜超声形态与子宫动脉卵巢基质血流以及血管内皮生长因子(VEGF)的关系。方法 30例有正常排卵功能的育龄妇女，于尿黄体生成素(LH)阳性日经阴道超声确定子宫内膜超声形态类型。按Gonen等子宫内膜超声形态的分型标准将研究对象分为A、B、C组。尿LH阳性日和排卵后第6～7天测定子宫动脉和卵巢基质血流收缩期峰值流速(PSV)、舒张末血流速度(EDV)和阻力指数(RI)。于月经周期第3天，尿LH阳性日和排卵后第6～7天放免法测定血清卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)及孕酮(P)；双抗夹心ELISA法测定血清VEGF浓度。结果 ①围排卵期子宫动脉和卵巢基质血流PSV为A组>C组(P<0.05)。②黄体中期，子宫动脉EDV为A组>C组,子宫动脉RI为A组
键词：子宫内膜；超声显像；子宫动脉；卵巢基质血流；血管内皮生长因子
Relationship between ultrasonographic appearance of the endometrium and blood flow activitics in the ovarian and uterine arteries
Ai Hong, Hu Haiyan, Ren Xiaoping, Mao Wenjun
(1. Department of Ultrasonic Diagnosis; 2. Laboratory of Reproductive Endocrinology,First Hospital of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)
ABSTRACT: Objective To study the relationship between ultrasonographic appearance of the endometrium and the blood flow of uterine artery, ovarian stroma and VEGF in the spontaneous ovulating cycle. Methods A total of 30 women with normal ovulating function participated in this study. On the day of positive urinary LH, the subjects were divided into three groups(A, B and C) according to Gonens criterions of endometrial echogenic patterns. The peak systolic velocity (PSV), enddiastolic velocity(EDV), resistance index (RI) in uterine arteries and ovarian stromal vessels were measured with transvaginal color Doppler ultrasonography; folliclestimulating hormone(FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2) and progesterone (P) were assessed by fluoroimmunoassay; and vascular endothelial growth factor(VEGF) was assessed by Enzymelinked immunosorbent assay on the third day of the cycle, the preovulating phase, and the 6～7 day after ovulation. Results ① During the preovulatory phase uterine arteries and ovarian stromal blood flow PSV in group A was significantly higher than that in group C (P<0.05). ② During the midluteal phase, uterine arteries EDV in group A was significantly higher than that in group C; uterine arteries RI in group A was significantly lower than that in group C (P<0.05). Ovarian stromal blood flow PSV and EDV in group A was significantly higher than that in group C (P<0.05). ③ During the early follicular phase, the preovulatory phase and the midluteal phase,serum VEGF level was highest in group A, then in group B and lowest in group C (P>0.05). Conclusion Lower receptivity in the hyperechogenic endometrium may be related with corpus luteum defection and disorder of the uterine blood vessel activities.
KEY WORDS:endometrium; ultrasonography; uterine artery; ovarian stromal vessels; vascular endothelial gowth factor
子宫卵巢良好的血液循环是维持其正常生理功能的必要条件,卵巢产生类固醇激素又相应地调节其血流灌注。当卵巢功能不良时，内分泌失调，可导致子宫和卵巢的血液供应障碍，从而影响其正常的生理功能。
正常月经周期中，子宫内膜的组织形态以及子宫卵巢血流呈周期性变化。不同时期的子宫内膜在超声图像上有相应的改变。子宫动脉阻力测定用于预测内膜容受性在妊娠和非妊娠组间有差异\[1,2\]。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键。子宫内膜活检是评价子宫内膜状态的“金标准”，但因其创伤性检查，临床上使用受限。激素水平、子宫血流、内膜超声形态、内膜厚度已广泛用于评价内膜容受性。经阴道超声作为非创伤性方法可显示子宫内膜形态、监测子宫卵巢血流、预测胚胎植入和妊娠结果，对评估子宫内膜容受性具有重要意义。我们旨在探讨子宫内膜超声形态与子宫卵巢血流及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2002年5月至2002年12月在我院生殖内分泌门诊就诊的不孕患者46例，排除各种因素后，列入统计分析的30例，年龄20～35岁\[(31.1±1.7)岁\]，月经周期规律\[(28.9±2.3)d\]。不孕原因系输卵管或男方因素，欲行体外授精胚胎移植(IVFET)或宫腔内人工授精(IUI)者。经妇科检查及经阴道超声(TVS)扫描，排除子宫和卵巢器质性病变。进入研究前6个月卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)和睾酮(T)水平无明显异常，无服用激素和作用于血管类药物史。近3个周期基础体温(BBT)双相。B超监测排除小卵泡排卵和卵泡未破裂黄素化。
1.2 经阴道超声检查
自月经周期第8天开始，经阴道超声显像仪(EsaoteDU3，意大利，探头频率7.5MHz)监测卵泡发育持续至主导卵泡消失。同时每日LH试纸监测尿LH峰至阳性日。并于尿LH阳性日，确定子宫内膜超声形态类型，测定子宫内膜厚度，优势侧卵巢大小，主导卵泡大小，卵泡生长速度(排卵前卵泡大小-开始监测时卵泡大小/两者间隔时间)，以及围排卵期持续时间(LH阳性日与优势卵泡消失日的间隔时间)。距宫底2cm处，测定宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界处强回声间的距离即子宫内膜厚度，实际包含前后两层内膜厚度。按Gonen等\[1\]评价子宫内膜超声形态的标准分为A、B、C型。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区；B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清；C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。根据3种不同子宫内膜超声形态依次分为A、B、C组，每组10例，共30例。排卵后第6～7天，再次行超声检查。于尿LH阳性日和排卵后第6～7天，测定优势侧卵巢基质血流和子宫动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末血流速度(EDV)和阻力指数(RI)。在子宫纵断面宫颈内口外侧彩超显示子宫动脉获取多普勒血流波型。由于优势侧卵巢基质血流显示率高，所以我们只对优势侧卵巢基质血流进行了分析。卵巢基质血流波型是在远离于卵巢表面或卵泡壁，卵巢基质内任意小血管上获取。由专人完成检查。
1.3 血清检测指标
月经周期第3天，尿LH阳性日和排卵后第6～7天上午9～11时抽取空腹静脉血，分离血清。采用放射免疫双抗法测定FSH、LH、E2、P、T(天津德普生物有限公司)，双抗夹心ELISA测定VEGF浓度(深圳晶美生物有限公司),一次性复孔检测。
1.4 统计学处理
所有数据均采用±s表示，统计方法采用t检验，应用SPSS for windows 11.0软件处理，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 围排卵期子宫和卵巢血流的比较
在围排卵期，尿LH测试阳性日，子宫动脉收缩期峰值血流速度A组>C组(P<0.05)；卵巢基质血流收缩期峰值血流速度为A组>C组(P<0.05)。其他指标在各组间无显著性差异(图1)。
2.2 黄体中期子宫和卵巢血流的比较
在黄体中期，排卵后第6～7天，子宫动脉(UA)舒张末血流速度A组>C组；子宫动脉阻力指数A组
2.3 3组血清VEGF水平的比较
卵泡早期、围排卵期及黄体中期平均血清VEGF浓度的关系为A组>B组>C组，但无显著性差异。
3 讨 论
育龄妇女子宫内膜受卵巢激素调节，功能层发生周期性增生、分泌、脱落，同时子宫内膜血管亦发生增生、弯曲、断裂和修复。子宫动脉血流可有效地反映子宫内膜的血供情况和血管的活动状态。在生理条件下，子宫内膜的血管活动呈周期性改变，子宫血流则表现为舒张末血流逐渐升高，于黄体中期达高峰，而阻力指数明显下降\[2,3\]。卵巢内血流也呈周期变化。卵巢动脉血管阻力在黄体中期达到最低点。血管形成对维持月经周期子宫内膜的增生和修复、妊娠期胚泡植入以及胎盘形成提供了必要的血管丰富的内膜环境。有人认为黄体中期子宫动脉RI>3是胚胎植入失败的预测指标，子宫动脉RI、PI值持续增高，血管阻力高，组织血液灌注减少，子宫内膜的血供不良，影响子宫内膜的发育，从而使孕卵不能着床或着床后稳定性差，构成不孕的发病基础。血管的生成受到多种因素影响，血管内皮生长因子能促进血管内皮有丝分裂并诱导血管壁通透性增高，在卵巢和血清内呈周期性变化，参与子宫内膜周期性血管形成。
超声对子宫内膜形态和厚度分级分型，尤其是排卵期前后宫内膜生长情况，能起到预测不孕症预后以及指导改进治疗作用。在TVS下宫内膜形态分型尚无统一标准。本研究采用Gonen等\[1\]提出的阴道超声子宫内膜形态分型标准。A，B和C三型分别多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。增生晚期三线型图象并内膜厚度>6mm，有预测IVF/ET胚胎植入成功的可能性。有研究发现妊娠全部发生于A、B型内膜，C型内膜无妊娠发生\[3\]。
本研究结果显示围排卵期子宫动脉及卵巢基质血流峰值流速在A、C组间存在明显差异，前者高于后者(P<0.05)，提示不同超声形态子宫内膜中的血管活动不同；卵泡期A型内膜的血管活性强于C型。Meduri等\[4\]研究发现，增殖期子宫内膜表达VEGF主要定位于腺上皮细胞和功能层的基质周围，以及毛细血管的内皮细胞。VEGF与其受体结合可直接调节血管生成，且E2和LH促进VEGF表达。雌激素提高子宫内膜VEGF的含量，并与增殖晚期新的血管形成和血管通透性增加有关\[5\]。在研究中发现卵泡早期、围排卵期及黄体中期平均血清VEGF浓度A组最高，其次B组，C组最低，虽无显著性差异。但研究还发现卵泡期C组的血清E2和LH水平明显低于A组\[6\]，故可推测C型子宫内膜血管内皮细胞VEGF的表达水平下降。此外，卵泡期E2也可促进血管内皮细胞表达Flk1，进一步表明C型内膜中血管内皮细胞Flk1的储备下降，VEGF促内膜血管生成作用的能力减弱，内膜血供减少，表现为子宫动脉PSV下降。另外，Pepper等\[7\]认为E2也可促进成纤维细胞生长因子表达，以诱导血管生成，并依赖于ERQ水平。因此，我们推测C型内膜中依赖于E2调节作用的血管生成滞后。围排卵期3组间子宫动脉PSV的关系进一步支持此推论。所以，我们认为子宫内膜呈现强回声可能与卵泡期子宫动脉血流速度减低，内膜血管生成滞后有关。
我们对3组间分泌中期子宫动脉的血流参数分析发现，A组EDV明显高于C组，而RI低于后者，提示A型内膜在分泌中期的血液供应优于C型，并支持前述的推论，即A型内膜的血管生成和血管舒张能力强于C型。故可认为子宫动脉EDV和RI可作为预测子宫内膜容受性的良好指标。分泌中期C组的血清P水平\[6\]和卵巢基质血流PSV明显降低，表明与A、B组相比，C组黄体功能可能不足，此期卵巢激素的调节作用减弱。曾有研究发现子宫内膜中VEGF及其受体的表达均可由P引起增强\[8\]，而在P和VEGF水平下降时，VEGF对内膜血管的作用强度降低。此外，Hornung等发现子宫内膜VEGF表达降低时，内膜腺上皮向腺腔分泌VEGF的信息减弱，使胚胎失去与母体子宫内膜相互识别的信号，导致着床失败\[9\]。以上因素最终引起子宫内膜容受性的形成过程发生障碍。这可能是导致C型内膜容受性较低的原因之一。
我们推论，强回声子宫内膜容受性低可能与黄体功能不足和子宫内膜血管活性障碍有关。
参考文献：
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作者简介：艾红(1961)，女(汉族)，副教授. 研究方向：妇产超声. Tel: 85323503; Email:hongai@163.com
(西安交通大学第一医院：1. 超声科；2. 妇产科生殖内分泌室，陕西西安710061)
(编辑 韩维栋)
收稿日期：20041022
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