血清可溶性ＣＤ40配体对急性冠状动脉综合征的诊断
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摘要：目的 观察可溶性CD40配体(sCD40L)在急性冠状动脉综合征(ACS)、稳定型心绞痛及非冠心病患者血清中的变化，探讨其用于判断急性冠状动脉综合征的临床应用价值。方法 选取我科2002年4月至2003年12月住院患者及部分随访患者共156例，其中急性冠状动脉综合征患者77例(包括急性心肌梗死患者37例，不稳定型心绞痛患者40例)，稳定型心绞痛患者42例，非冠心病对照患者37例。应用ELISA法测定各组患者血清sCD40L水平并进行比较，ROC曲线分析sCD40L诊断急性冠状动脉综合征的临床价值。 结果 ①急性冠状动脉综合征组患者血清sCD40L水平显著高于稳定型心绞痛患者和非冠心病患者(P<0.05)，而急性冠状动脉综合征患者中急性心肌梗死和不稳定心绞痛患者之间没有显著性差异(P>0.05)，稳定型心绞痛患者和非冠心病对照患者之间也没有显著性差异(P>0.05)；②用sCD40L诊断急性冠状动脉综合征其ROC曲线下面积为0.773，灵敏度、特异度、准确率分别为82.8%、61.9%、85.7%。结论 血清sCD40L水平升高代表着斑块的不稳定状态，对急性冠状动脉综合征的诊断有一定应用价值。
关键词：可溶性CD40配体；动脉粥样硬化；急性冠状动脉综合征
The role of serum soluble CD40 ligand in diagnosis of acute coronary syndrome
Zhou Zhaoxia, Ma Aiqun, Qiang Hua, Zhou Ping, Cheng Hua
(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital; the Key Laboratory of Environment and
Genes Related to Diseases of Ministry of Education, Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)ABSTRACT: Objective To observe the changes of serum soluble segment of CD40 ligand (sCD40L)in patients with acute coronary syndrome (ACS), stable angina pectoris (SAP) and patients without coronary heart disease, and then evaluate the value of sCD40L in diagnosis of ACS. Methods Contents of sCD40L in serum were measured by chemiluminescent enzymelinked immunosorbent assay from 77 patients with ACS (including 37 acute myocardial infarction and 40 unstable angina pectoris), 42 patients with stable angina pectoris and 37 nonCHD patients who were all enrolled in our department during Apr. 2002 to Dec. 2003 or revisited during that period. And then serum sCD40L levels of each group was constrasted, and ROC curve was used to analyze the diagnostic value of sCD40L, TC, LDL and CKMB in ACS. Results ①The ACS group had a higher serum sCD40L levels than SAP and nonCHD group(P<0.05); there was no significant difference between AMI and UAP patients (P>0.05), and neither between SAP and nonCHD patients (P>0.05). ② On diagnosing ACS, the area under ROC curve of sCD40L was 0.773, the sensitivity, specificity and validity are 82.8%, 61.9% and 85.7%, respectively, which were all highest among so much indexes. Conclusion High serum sCD40L levels may suggest vulnerable plaque, and its somewhat valuable in diagnosing ACS.
KEY WORDS: sCD40L; atherosclerosis; acute coronary syndrome
近年来研究表明炎症与免疫几乎贯穿整个动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)发生发展乃至斑块破裂的全过程\[1-2\]。白细胞分化抗原40(cluster of differentiation antigen 40，CD40)及其配体(CD40 ligand, CD40L)介导的炎症反应在动脉粥样硬化中的作用已日益明确\[3\]，体外实验已经提示外周血可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand, sCD40L)与AS的发生发展密切相关，但探讨其临床应用价值的研究报道很少。我们观察了不同类型冠心病患者和非冠心病患者血清中sCD40L水平的变化，探讨其临床应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象 选取我科2002年4月至2003年12月住院患者及部分随访患者共156例，平均年龄(60.56±9.71)岁，男性126例，女性30例，其中冠心病患者119例(均按照WHO的诊断标准纳入并分型)，非冠心病对照组37例\[有冠心病危险因素但均经冠脉造影排除冠心病(coronary heart disease, CHD)，平均年龄(56.98±1.50)岁\]。冠心病组包括稳定型心绞痛组(stable angina pectoris, SAP)42例，平均年龄(58.36±1.65)岁，急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)37例，平均年龄(62.07±1.24)岁，不稳定心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)40例，平均年龄(64.04±1.22)岁。冠心病和非冠心病两组患者之间性别、吸烟、有家族史、合并糖尿病史、合并高血压史、合并血脂异常者的构成比以及体质量指数均无统计学差异，年龄则冠心病患者大于非冠心病患者。各入选病例均排除近期急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、慢性纤维增生性疾病和播散性血管内凝血。
1.2 方法 所有病例均在入院后尽快采空腹静脉血5mL(AMI于溶栓前采血)于普通离心管，储于4℃冰箱，在2h内以3000r/min离心15min分离血清，以Eppendorf管分装后置于-80℃冰箱中贮存待用。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清sCD40L浓度(应用德国Bender Medsystems 公司human sCD40L酶免试剂盒)，血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、心肌酶(肌酸磷酸激酶同功酶CKMB)水平由本院生化室检测提供。
1.3 统计学处理 建立SPSS数据库，用SPSS11.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用one way ANOVA检验，用Dunnett方法进行两两比较，P<0.05为有显著性差异。此外，应用ROC曲线分析sCD40L对ACS的诊断价值，P<0.05为有显著性差异，曲线下面积<0.5，则没有诊断价值，曲线下面积在.0.5-0.7之间，为有较低诊断价值，0.7-0.9之间为有一定的准确性，>0.9为有较高的准确性。
2 结果
2.1 冠心病和非冠心病对照患者血清sCD40L水平的比较 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者血清sCD40L水平\[包括急性心肌梗死组和不稳定心绞痛组患者，分别为(2.94±0.25)μg/L，(4.17±0.45)μg/L\]显著高于稳定型心绞痛组\[(1.77±0.18)μg/L, P<0.05\]和非冠心病对照组\[(1.32±0.15)μg/L, P<0.05\]，而稳定性心绞痛组sCD40L水平略高于非冠心病对照组，但无统计学意义。不稳定心绞痛患者sCD40L水平高于急性心肌梗死组，但差异不具有显著性。
2.2 ROC曲线分析结果 以血清sCD40L、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酸磷酸激酶作为诊断指标用来判断ACS，ROC曲线分析结果提示各指标以sCD40L诊断价值为最大，曲线下面积达0.773，P<0.05(表1)，有统计学诊断价值，且有一定的诊断准确性，最佳临界值为1.53μg/L，所对应的灵敏度、特异度、准确率分别为82.8%、61.9%、85.7%。
表1 血清可溶性CD40配体和血脂以及心肌酶诊断ACS的ROC曲线分析结果(略)
Table 1 ROC curve analysis of soluble CD40 ligand, lipids indexes and myocardial enzyme on diagnosis of ACS
3 讨论
冠心病是工业化国家心血管患病和死亡的主要原因，也是发展中国家的主要疾病。30%冠心病患者表现为ACS，死亡率高，存活者复发和死亡的危险性很高。ACS包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死，具有共同的发病基础，即不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂、斑块内出血以及继发血栓形成。早期识别不稳定斑块和早期诊断ACS是改善ACS患者预后的关键所在。相对于各种成像技术，提示斑块不稳定的血液学指标具有更经济方便的临床应用价值。
CD40L是肿瘤坏死因子超基因家族的成员之一，它是各种免疫与炎症调节的重要通路。近年来研究发现它参与了动脉粥样硬化这一炎症性疾病的发生发展。本研究显示：ACS患者(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛)血清sCD40L水平显著高于稳定型心绞痛和非冠心病患者，而稳定型冠心病患者与有冠心病危险因素的非冠心病对照患者血清sCD40L水平无显著性差异，提示sCD40L可能参与急性冠脉综合征的发生。这与国内外研究结果一致\[45\]，支持CD40通路与AS的发生发展以及并发症的产生密切相关。已有研究证实人的内皮细胞、平滑肌细胞和单核/巨噬细胞均可表达CD40L，而且在AS斑块中其表达明显增高，动脉壁的其他无AS病变部分则不表达\[6\]。大脂质核心、炎症反应剧烈的不稳定斑块中CD40L的表达明显稳定斑块\[57\]。冠心病患者血清中的sCD40L主要来源于活化的血小板和T细胞\[89\]，其水平高低除了受炎症反应、血小板活化程度影响外，还同时受肥胖、糖尿病、血脂异常、遗传因素、用药、冠脉介入性操作技术以及心肺转流术的影响\[1014\]。sCD40L水平升高通过CD40CD40L受体配体的相互作用使得AS斑块内的细胞进一步表达和分泌一些促进免疫应答、炎症反应、血凝和血栓形成的蛋白质、细胞因子、粘附分子及金属蛋白酶类\[415\]，降低斑块的稳定性，加剧炎症反应，从而诱发ACS的产生。
本实验结果还显示ACS患者中不稳定心绞痛患者sCD40L水平高于急性心肌梗死患者，但差异不显著。分析原因可能与样本量相对偏小有关，但是也可能与两组患者发病的病理基础有关。不稳定心绞痛患者的病变多见富含血小板的白色血栓，比急性心肌梗死患者的红色血栓形成过程中血小板激活的程度要大，因而释放出更多的sCD40L。Aukrust等\[5\]的研究显示不稳定心绞痛患者的血小板内所含sCD40L明显减少，再刺激后血小板释放sCD40L比稳定心绞痛和对照减少，说明UAP患者血中所含已经脱颗粒的血小板比例多，这正好能解释UAP患者循环中sCD40L升高的部分原因。Aukrust等人的研究还发现不稳定心绞痛患者CD4+和CD8+T细胞表面CD40L表达增加，表达CD40L的CD4+T细胞百分比明显升高，而且在抗CD3/抗CD28的刺激下释放sCD40L增加，亦支持CD40L在ACS发展形成中起着重要作用，高水平的sCD40L可能代表着斑块的不稳定状态。
本实验对照组并非选自健康查体者，而是选自与冠心病各组患者同期住院者，以胸闷或胸痛原因待查收住，经冠脉造影或ECT证实冠脉正常者，虽排除冠心病，但多伴随高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等冠心病危险因素。这些因素可能影响sCD40L水平，因而其基础sCD40L水平较高。但是，在此情况下如果与ACS患者相比较有统计学差异，则说明ACS对sCD40L浓度的影响远超出高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等因素的影响，也就是sCD40L浓度的升高更取决于ACS的存在或提示ACS的发生。所以，升高的sCD40L可能既是斑块破裂的原因又是斑块破裂的结果，可能代表了ACS患者体内恶性循环正在运转，可通过检测sCD40L预测ACS的危险性。
ROC曲线分析的本质就是动态分析、比较不同诊断试验在多个诊断界值条件下,对应的灵敏度、特异度曲线的差异。曲线下的面积表示诊断系统中阳性和阴性诊断结果分布的重叠程度,反映了诊断试验价值的大小。可以通过比较曲线下面积的大小评价多个诊断试验。本实验结果显示，相对于TC、LDL、CKMB，sCD40L诊断ACS的ROC曲线下面积最大为0.773，有一定诊断应用价值。但是针对sCD40L单一因素来说，其曲线下面积仅仅达到有一定准确性的范围，而且灵敏度、特异度、准确率均不高。所以，作为斑块不稳定的血清学指标，如何更好的将其应用于临床，仍有待进一步探讨。
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(编辑 韩维栋)
基金项目：西安交通大学教育振兴行动计划重点科研培植项目(PZ044)
作者简介：周朝霞(1976)，女(汉族)，主治医师，在读博士.
(西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科；西安交通大学环境与疾病相关基因教育部重点实验室，陕西西安 710061)
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