急性肺水肿的临床诊治
急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺满布湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。
一、常见病因：①急性心肌损伤和坏死：。②急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻，如严重高血压、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等;③急性心脏容量负荷过重，如急性心肌梗死或感染性心内膜炎、心脏外伤等引起心瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等，此外静脉输血、输液过多过快时也可导致急性肺水肿发生;④急性心室舒张受限，如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞导致心排出量减低和体循环淤血等;⑤组织代谢增加和循环加速如甲状腺功能亢进、严重贫血等。
二、临床表现
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。低氧血症和代谢性酸中毒。
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肺间质水肿期
症状：胸闷，恐惧，咳嗽，有呼吸困难。
体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。
X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。
血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。
肺泡水肿期
症状: 病人面色苍白,呼吸困难加重,大汗淋漓等。
体征: 口唇、甲床紫绀，咳出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降
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X线检查:肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成典型蝴蝶状血气分析: PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒
一般处理
1. 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2. 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15～20 min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mm Hg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。
3. 吸氧：采用高流量给氧6～8 L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%酒精或有机硅消泡剂。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
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4. 做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。
5. 饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐(6～8次/d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。
6. 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天水出入量负平衡，约500 ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3～5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
药物处理
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(一)镇静剂 吗啡5-10mg静脉缓注使患者镇静减少躁动带来的额外心脏负担，同时可舒张小血管减轻心脏负荷，必要时每15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可减量或者肌肉注射。对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。
(二)支气管解痉剂(Ⅱa类，C级)一般应用氨茶碱0.125～0.250 g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10 min)，4～6 h后可重复一次；或以0.25 ～0.50 mg•kg-1•h-1静脉滴注。
(三)利尿剂(Ⅰ类，B级)应采用静脉快速静推利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。减少回心血量。
(四)洋地黄类(Ⅱa类，C级)：此类药物能轻度增加CO和降低充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。
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(五)血管扩张药物 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。主要有硝酸酯类、硝普钠、酚妥拉明.
1)硝普钠(Ⅰ类，C级)：为动静脉扩张剂，静注后2-5分钟起效，临床应用宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不要超过24 h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，维持收缩压100MMHG左右，对原有高血压患者降低幅度不超过80MMHG为度。维持量50-100UG/MIN.
2)硝酸酯类药物(Ⅰ类，B级)：扩张小静脉，降低回心血量。静脉应用硝酸酯类药物应监测血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10μg/min，每5～10 min递增5～10 μg/min，最大剂量100～200μg/min；亦可每10～15 min喷雾一次(400μg)，或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5～10 μg/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。
3)酚妥拉明 为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，静滴以0.1MG/MIN开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0MG/MIN,仍需监测血压。
(六)糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。
患者症状缓解，针对诱因及基本病因治疗。, http://www.100md.com(但东梅 潘晓兰 唐丹)
一、常见病因：①急性心肌损伤和坏死：。②急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻，如严重高血压、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等;③急性心脏容量负荷过重，如急性心肌梗死或感染性心内膜炎、心脏外伤等引起心瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等，此外静脉输血、输液过多过快时也可导致急性肺水肿发生;④急性心室舒张受限，如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞导致心排出量减低和体循环淤血等;⑤组织代谢增加和循环加速如甲状腺功能亢进、严重贫血等。
二、临床表现
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。低氧血症和代谢性酸中毒。
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肺间质水肿期
症状：胸闷，恐惧，咳嗽，有呼吸困难。
体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。
X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。
血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。
肺泡水肿期
症状: 病人面色苍白,呼吸困难加重,大汗淋漓等。
体征: 口唇、甲床紫绀，咳出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降
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X线检查:肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成典型蝴蝶状血气分析: PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒
一般处理
1. 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2. 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15～20 min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mm Hg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。
3. 吸氧：采用高流量给氧6～8 L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%酒精或有机硅消泡剂。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
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4. 做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。
5. 饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐(6～8次/d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。
6. 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天水出入量负平衡，约500 ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3～5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
药物处理
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(一)镇静剂 吗啡5-10mg静脉缓注使患者镇静减少躁动带来的额外心脏负担，同时可舒张小血管减轻心脏负荷，必要时每15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可减量或者肌肉注射。对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。
(二)支气管解痉剂(Ⅱa类，C级)一般应用氨茶碱0.125～0.250 g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10 min)，4～6 h后可重复一次；或以0.25 ～0.50 mg•kg-1•h-1静脉滴注。
(三)利尿剂(Ⅰ类，B级)应采用静脉快速静推利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。减少回心血量。
(四)洋地黄类(Ⅱa类，C级)：此类药物能轻度增加CO和降低充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。
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(五)血管扩张药物 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。主要有硝酸酯类、硝普钠、酚妥拉明.
1)硝普钠(Ⅰ类，C级)：为动静脉扩张剂，静注后2-5分钟起效，临床应用宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不要超过24 h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，维持收缩压100MMHG左右，对原有高血压患者降低幅度不超过80MMHG为度。维持量50-100UG/MIN.
2)硝酸酯类药物(Ⅰ类，B级)：扩张小静脉，降低回心血量。静脉应用硝酸酯类药物应监测血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10μg/min，每5～10 min递增5～10 μg/min，最大剂量100～200μg/min；亦可每10～15 min喷雾一次(400μg)，或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5～10 μg/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。
3)酚妥拉明 为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，静滴以0.1MG/MIN开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0MG/MIN,仍需监测血压。
(六)糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。
患者症状缓解，针对诱因及基本病因治疗。, http://www.100md.com(但东梅 潘晓兰 唐丹)