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编号:12644994
出院病历体温单书写缺陷原因分析及对策
http://www.100md.com 2014年9月1日 杜伦婷 夏世蓉
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    参见附件。

     【摘 要】 目的 了解体温记录单中的缺陷,分析其影响因素,并提出护理对策,提高护理文书的书写质量。方法 对内科2012年6月1日至12月31日1228份出院病历的体温记录单缺陷对照我院质控体温单的书写质量考核标准找出有缺陷的体温单,进行质量控制,将其主要缺陷进行统计分析。 结果 1228份体温记录单缺陷病历查出缺陷病历121份共192处缺陷,主要缺陷分类9方面的问题:体温、脉搏、呼吸未按要求记录,楣栏填写不全, 大便次数未记录或记录不规范;在40-42℃时间栏内填写不完善;未按要求记录血压;住院日期填写不规范,身高体重未记录;出入量未记录或记录有误;药物过敏录史未记录。 结论:采取干预对策后,体温单书写质量明显提高。

    【关键词】 体温记录单 缺陷 护理对策

    【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801(2014)09-0358-01

    体温记录单是护理表格的重要组成部分, 是护士对患者在住住院期间进行体温、脉搏、呼吸、血压、出入量记录、大小便量、病人身高体重、药物过敏史等内容的客观记录。为了解泸化医院内科出院体温记录单中存在的主要问题,对我科1228份出院体温记录单的缺陷进行分析总结,现报告如下:

    1 资料与方法

    1.1 病历资料:我科2012年6月1日-12月31日出院病历共1228份,平均住院天数8.79天。经过护理文书质控组成员终末质量控制分析,发现121份病历体温记录单存在缺陷,缺陷病历占病历总数的9.85%。

    1.2 方法:按照卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知(卫医政发[2010]11号)和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发[2010]125号对体温记录单记录的规范 ......

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