游离静脉皮瓣修复手软组织缺损伴指动脉损伤27例分析
摘要：对临床手术27例进行分析，探讨采用游离静脉皮瓣修复手软组织缺损伴指动脉损伤的方法。
关键词：手软组织缺损指动脉损伤游离静脉皮瓣移植
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)04-0352-01
手指皮肤缺损伴指动脉损伤是手外科常见疾病，不短缩指骨，指动脉可采用游离移植血管修复，但皮肤缺损常难以直接拉拢缝合，往往需用带蒂皮瓣修复，需较长时间固定[1]。邻指动脉皮瓣手术操作复杂，且需牺牲健康手指一条动脉。我科自2007年以来采用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损及指动脉损伤27例，保持了手指长度外观及功能，获得较满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组27例患者，男21例，女6例，平均年龄25岁(15～37岁)。致伤原因：平刨伤2例，机械伤6例，砂轮伤8例，压砸伤9例，撕脱伤2例。部位：食指9例，中指12例，环指6例。单侧指固有动脉损伤15例，双侧指固有动脉损伤12例。27例病人均伴指骨开放骨折，12例伴肌腱损伤。皮肤缺损面积为1.1cm×2.3cm～2.7cm×3.0cm。
1.2手术方法。
1.2.1皮瓣设计。根据皮肤缺损大小及形状设计皮瓣，同时根据受区动、静脉走向，结合供区静脉走向灵活设计皮瓣，皮瓣设计面积要大于受区10～15%，瓣区常选择同侧前臂或足背，皮瓣至少带有2条以上静脉或带有2条X形血管及皮神经[2]。
1.2.2皮瓣切取与移植。按设计线切开皮肤及皮下组织，于深肋膜下解剖游离皮瓣，皮瓣切取过程中要注意保护皮瓣内深浅两层静脉的完整，勿使两层血管分离。将皮瓣内较大的交通支结扎，对于指伸肌腱缺损者切取皮瓣同时连带切取掌长肌腱或趾短伸肌腱。皮瓣面积稍大于受区，血管稍长些，将下肢静脉皮瓣倒置后植于受区，减少静脉瓣膜对皮瓣血供的影响，上肢静脉皮瓣则不必倒置。肌腱缺损者先修复肌腱。皮瓣内较细的静脉与指动脉近断端吻合，若2条指动脉全断者则将皮瓣内一根静脉与一侧指动脉两断端吻合，为皮瓣提供血供同时还起到桥接血管作用，另一侧固有动脉再取一单独静脉倒置后桥接。将皮瓣内较粗的1～2根静脉与受区近端静脉吻合起回流作用，供区创面多可直接缝合，对于拉拢缝合有困难者可行一期游离植皮[3]。术后给予石膏托外固定，常规给予显微外科术后抗感染、抗痉挛、抗凝、脱水消肿治疗。
2术后结果
血管吻合后显微镜下即可见静脉高度扩张，皮瓣发亮，淡红色，毛细血管反应明显。术后4h皮瓣呈暗红色，张力大，7d后肿胀消退，14d后伤口拆线。27例皮瓣均成活，21例颜色外观恢复正常，6例有色素沉着。
3讨论
3.1手部软组织缺损修复皮瓣的选择。随着日益成熟的显微外科技术与皮瓣外科的发展应用各种微型皮瓣修复手部皮肤缺损在临床上已经常被手外科医师所采用，受临床经验及医院条件的影响，较多的临床医生选择带蒂转位皮瓣修复手部软组织缺损，还有一部分学者主张在条件许可下，对手部创伤的修复，首选吻合血管皮瓣[4]。目前临床上常被选用的微型游离皮瓣，主要供区选在同足趾动脉或足部穿支动脉及其它部位穿支动脉，此类皮瓣具备术后血供丰富，成活率高，皮瓣弹性及外观良好，疗效确切的优点，但需要牺牲一条主要血管，切取难度相对较大，供原创伤较大的不足。因而有部分学者选用“非生理性”或“类生理性”皮瓣，该类皮瓣以前臂游离浅静脉皮瓣为代表，它具有取材方便，皮瓣切取简便，供区损伤小的优点。但是“非生理性”或“类生理性”的静脉皮瓣术后皮瓣瘀血肿胀，甚至水泡形成，表皮坏死，色素沉着，质地较硬，不同程度的萎综缩等缺点时有所见。根据我们多年的临床经验，在修复手部软组织缺损的病例时，首选带蒂皮瓣转位或生理性微型皮瓣游离移植。动脉化静脉皮瓣其成活机理有待进一步研究，其毕竟是一种非生理性的皮瓣，因此我们在临床工作中只有生理性皮瓣无法提供足够的血管供受区修复时，才选用静脉皮瓣。在桥接多条血管缺损的同时修复软组织缺损。
3.2手术方法优缺点。前臂掌侧和足背均存在多条较为恒定的无名静脉，位置表浅，取材方便，其静脉直径约0.8～1.3mm，与手指固有动脉管径相近，主干长度可达1.6～7.5cm，完全可满足静脉皮瓣大小需要。应用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损同时可修复单侧或双侧指动脉损伤，恢复手指血供。皮瓣取自腕前区皮肤，同一手术野操作，切取方便，节省时间。皮瓣脂肪组织少，与手指皮肤接近，静脉显露清楚，尤其是静脉血管口径与指动脉相似，易于吻合。供区可直接缝合，不会产生明显手术瘢痕。该手术要求术者有熟练的显微外科操作技术，镜下吻合精细，吻合血管要通畅，防止术后血栓形成和皮瓣坏死，手指亦可能受累坏死。
3.3手术操作要点。①清创要彻底，血管要切至内膜正常部位；②皮瓣供区选用前臂掌侧或足背等皮下静脉网丰富的区域。切取时用锋利的刀片锐性切割，且静脉血管稍长些。标清远近端，以备移植时桥接动脉。皮瓣面积大于受区10～15%；③皮瓣切取时，应在深筋膜下向外周分离做到留有余地供受区兼顾。④血管吻合是保证移植成功的关键之一。血管通畅，保持有较高的动脉压，就有较多的动脉血流进入静脉网；⑤足背皮瓣静脉瓣膜顺血流方向；⑥受区创面要新鲜，皮瓣基底部及周边组织床营养扩散，血管逐渐长入皮瓣，对皮瓣也是一种营养支持；⑦术后常规按显微外科术后“三抗”治疗，减少皮瓣微血栓形成，防止皮瓣感染坏死。手指部位皮肤缺损面积小，静脉皮瓣游离移植，桥接伤指固有动脉，修复皮肤缺损，保持手指长度，方法简便，为手指皮肤及指动脉损伤提供了一种有效的治疗方法。但该皮瓣系非生理性皮瓣，其显微外科解剖特点、血流灌注方式和皮瓣成活机制、远期疗效等，均需进一步研究。
参考文献
[1]魔之启.皮瓣静脉血流解剖学研究概述[J].中华显微外科杂志，1986，9：47
[2]朱新红，吴水培，俞立新等.双叶皮瓣瓦合修复拇指脱套伤[J].实用手外科杂志，2008，22：92-94
[3]黄东等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27：144-145
[4]范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结[J].中华手外科杂志，2006，16：114-116, 百拇医药(王兆庆 杜顺雷 逯义亭)
关键词：手软组织缺损指动脉损伤游离静脉皮瓣移植
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)04-0352-01
手指皮肤缺损伴指动脉损伤是手外科常见疾病，不短缩指骨，指动脉可采用游离移植血管修复，但皮肤缺损常难以直接拉拢缝合，往往需用带蒂皮瓣修复，需较长时间固定[1]。邻指动脉皮瓣手术操作复杂，且需牺牲健康手指一条动脉。我科自2007年以来采用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损及指动脉损伤27例，保持了手指长度外观及功能，获得较满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组27例患者，男21例，女6例，平均年龄25岁(15～37岁)。致伤原因：平刨伤2例，机械伤6例，砂轮伤8例，压砸伤9例，撕脱伤2例。部位：食指9例，中指12例，环指6例。单侧指固有动脉损伤15例，双侧指固有动脉损伤12例。27例病人均伴指骨开放骨折，12例伴肌腱损伤。皮肤缺损面积为1.1cm×2.3cm～2.7cm×3.0cm。
1.2手术方法。
1.2.1皮瓣设计。根据皮肤缺损大小及形状设计皮瓣，同时根据受区动、静脉走向，结合供区静脉走向灵活设计皮瓣，皮瓣设计面积要大于受区10～15%，瓣区常选择同侧前臂或足背，皮瓣至少带有2条以上静脉或带有2条X形血管及皮神经[2]。
1.2.2皮瓣切取与移植。按设计线切开皮肤及皮下组织，于深肋膜下解剖游离皮瓣，皮瓣切取过程中要注意保护皮瓣内深浅两层静脉的完整，勿使两层血管分离。将皮瓣内较大的交通支结扎，对于指伸肌腱缺损者切取皮瓣同时连带切取掌长肌腱或趾短伸肌腱。皮瓣面积稍大于受区，血管稍长些，将下肢静脉皮瓣倒置后植于受区，减少静脉瓣膜对皮瓣血供的影响，上肢静脉皮瓣则不必倒置。肌腱缺损者先修复肌腱。皮瓣内较细的静脉与指动脉近断端吻合，若2条指动脉全断者则将皮瓣内一根静脉与一侧指动脉两断端吻合，为皮瓣提供血供同时还起到桥接血管作用，另一侧固有动脉再取一单独静脉倒置后桥接。将皮瓣内较粗的1～2根静脉与受区近端静脉吻合起回流作用，供区创面多可直接缝合，对于拉拢缝合有困难者可行一期游离植皮[3]。术后给予石膏托外固定，常规给予显微外科术后抗感染、抗痉挛、抗凝、脱水消肿治疗。
2术后结果
血管吻合后显微镜下即可见静脉高度扩张，皮瓣发亮，淡红色，毛细血管反应明显。术后4h皮瓣呈暗红色，张力大，7d后肿胀消退，14d后伤口拆线。27例皮瓣均成活，21例颜色外观恢复正常，6例有色素沉着。
3讨论
3.1手部软组织缺损修复皮瓣的选择。随着日益成熟的显微外科技术与皮瓣外科的发展应用各种微型皮瓣修复手部皮肤缺损在临床上已经常被手外科医师所采用，受临床经验及医院条件的影响，较多的临床医生选择带蒂转位皮瓣修复手部软组织缺损，还有一部分学者主张在条件许可下，对手部创伤的修复，首选吻合血管皮瓣[4]。目前临床上常被选用的微型游离皮瓣，主要供区选在同足趾动脉或足部穿支动脉及其它部位穿支动脉，此类皮瓣具备术后血供丰富，成活率高，皮瓣弹性及外观良好，疗效确切的优点，但需要牺牲一条主要血管，切取难度相对较大，供原创伤较大的不足。因而有部分学者选用“非生理性”或“类生理性”皮瓣，该类皮瓣以前臂游离浅静脉皮瓣为代表，它具有取材方便，皮瓣切取简便，供区损伤小的优点。但是“非生理性”或“类生理性”的静脉皮瓣术后皮瓣瘀血肿胀，甚至水泡形成，表皮坏死，色素沉着，质地较硬，不同程度的萎综缩等缺点时有所见。根据我们多年的临床经验，在修复手部软组织缺损的病例时，首选带蒂皮瓣转位或生理性微型皮瓣游离移植。动脉化静脉皮瓣其成活机理有待进一步研究，其毕竟是一种非生理性的皮瓣，因此我们在临床工作中只有生理性皮瓣无法提供足够的血管供受区修复时，才选用静脉皮瓣。在桥接多条血管缺损的同时修复软组织缺损。
3.2手术方法优缺点。前臂掌侧和足背均存在多条较为恒定的无名静脉，位置表浅，取材方便，其静脉直径约0.8～1.3mm，与手指固有动脉管径相近，主干长度可达1.6～7.5cm，完全可满足静脉皮瓣大小需要。应用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损同时可修复单侧或双侧指动脉损伤，恢复手指血供。皮瓣取自腕前区皮肤，同一手术野操作，切取方便，节省时间。皮瓣脂肪组织少，与手指皮肤接近，静脉显露清楚，尤其是静脉血管口径与指动脉相似，易于吻合。供区可直接缝合，不会产生明显手术瘢痕。该手术要求术者有熟练的显微外科操作技术，镜下吻合精细，吻合血管要通畅，防止术后血栓形成和皮瓣坏死，手指亦可能受累坏死。
3.3手术操作要点。①清创要彻底，血管要切至内膜正常部位；②皮瓣供区选用前臂掌侧或足背等皮下静脉网丰富的区域。切取时用锋利的刀片锐性切割，且静脉血管稍长些。标清远近端，以备移植时桥接动脉。皮瓣面积大于受区10～15%；③皮瓣切取时，应在深筋膜下向外周分离做到留有余地供受区兼顾。④血管吻合是保证移植成功的关键之一。血管通畅，保持有较高的动脉压，就有较多的动脉血流进入静脉网；⑤足背皮瓣静脉瓣膜顺血流方向；⑥受区创面要新鲜，皮瓣基底部及周边组织床营养扩散，血管逐渐长入皮瓣，对皮瓣也是一种营养支持；⑦术后常规按显微外科术后“三抗”治疗，减少皮瓣微血栓形成，防止皮瓣感染坏死。手指部位皮肤缺损面积小，静脉皮瓣游离移植，桥接伤指固有动脉，修复皮肤缺损，保持手指长度，方法简便，为手指皮肤及指动脉损伤提供了一种有效的治疗方法。但该皮瓣系非生理性皮瓣，其显微外科解剖特点、血流灌注方式和皮瓣成活机制、远期疗效等，均需进一步研究。
参考文献
[1]魔之启.皮瓣静脉血流解剖学研究概述[J].中华显微外科杂志，1986，9：47
[2]朱新红，吴水培，俞立新等.双叶皮瓣瓦合修复拇指脱套伤[J].实用手外科杂志，2008，22：92-94
[3]黄东等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27：144-145
[4]范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结[J].中华手外科杂志，2006，16：114-116, 百拇医药(王兆庆 杜顺雷 逯义亭)