摘要：通过对护理记录常见问题进行分析探讨，找出护理记录中不遵循书写原则产生的记录缺陷，提出增强法律意识，提高综合能力，加大监控力度的对策，达到提高护理记录质量、有效减少医疗纠纷的目的。

    关键词：小儿护理记录 缺陷分析 对策

    【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)04-0201-02

    小儿护理记录是护理人员对小儿患者病情及在护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的文字记载，反映出护理人员对小儿护理工作的护理技术水平、基础理论、工作能力和工作作风、工作责任心，同时对处理医疗纠纷也具备法律依据。为提高护理记录质量管理，现将小儿外科护理记录中存在的问题进行分析，提出整改措施与防范对策。

    1 小儿外科护理记录中的缺陷分析

    1.1 护理记录中缺乏责任心。个别护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，涂改粘贴、随意抄写病历、同一笔迹，不同姓名，导致护理记录上的数值与实际病情不符，如医嘱停止胃肠减压后，仍记录胃肠减压通畅等。

    1.2 护理记录中缺乏完整性。部分护士只做不写，未养成随时观察随时记录的习惯，记录中有问题而无措施、有措施无问题、或有问题和措施但无护理评价 ......