胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的原因分析及治疗
摘要：目的：探讨胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的原因，报告治疗的方法与疗效。方法：对我院2001年1月至2012年12月间收治的胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的17例患者进行回顾性研究，分析原因，随访治疗效果。本组患者均采用手术治疗，更换或继续使用原内固定材料，但均采用自体髂骨植骨处理。结果：本组患者成因中均存在医源性因素。再次手术后2例患者失去随访，15例随访7-25月(平均16月)。随访患者均骨性愈合，愈合时间6-15月(平均10月)，膝、踝关节功能恢复良好。结论：内固定材料选择使用不当及固定失效等医源性因素是导致胫骨上段骨折术后骨不连的主要因素。
关键词：胫骨上段骨折锁定钢板固定术术后骨不连疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.264【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0163-01
随着骨折手术治疗理念的更新及内固定材料设计不断改进的今天，胫骨上段骨折术后不愈合，仍有一定的发生率，它和骨科医生对胫骨上段骨折内固定治疗的理解及手术内固定设计的不当有何关系？为探讨胫骨上段骨折术后骨折不愈合与医源性因素之间的关系，以及如何采取进一步的治疗及其效果，我院2001年1月至2012年12月间收治的胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的17例患者进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。对我院2001年1月至2012年12月间收治的胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的17例患者进行回顾性研究，本组17例中，其中男11例，女6例，年龄32-67岁，平均41岁。本组骨折均为外伤所致，其中跌伤3例，轧压伤2例，砸伤3例，高空坠落伤4例，汽车撞伤5例；开放性骨折3例，闭合性骨折14例；粉碎性骨折14例，简单骨折3例；钢板断裂者4例；外院手术者4例，本院手术者13例。该组最初治疗均为切开复位胫骨外侧锁定钢板内固定，术后伤口愈合后即开始功能锻炼。
1.2诊断标准。主要依据X线片及临床表现做出诊断。胫骨上段骨折内固定固定时间已超过同类骨折愈合所需的最长期限，X线片提示断端完全无骨痂形成或骨痂极少，两断端骨质硬化并可见明显间隙，骨折断端萎缩光圆者，结合临床肢体活动时断端可有异常活动，局部感疼痛，查体有压痛和叩击痛，诊断为骨折不愈合。
1.3治疗方法。本组骨折不愈合患者均行手术治疗。手术处理包括：
(1)去除骨折断端纤维瘢痕组织：原切口入路取出原来固定的锁定钢板，清除骨折断端间的纤维瘢痕组织，磨钻磨除骨折断端硬化骨，再通远端髓腔。
(2)重新复位固定骨折：10例患者更换了锁定钢板重新固定，7例患者仍使用原来的锁定钢板而调整锁钉的位置。
(3)自体髂骨植骨：本组均采用自体髂骨植骨，用直径小于0.5cm 带皮质的髂骨松质骨条植于骨折端周围或髓腔中，扩大骨接触面，使骨折端提高生长能力。
(4)功能锻炼：术后伤口愈合后即开始膝关节屈伸功能锻炼，6-8周后开始部分负重，4-6个月后完全负重锻炼。
2结果
本组17例患者，其中有2例患者再次手术后失去随访，15例随访7-25月(平均16月)。随访患者骨折均骨性愈合，愈合时间6-15月(平均9月)，膝、踝关节功能恢复良好。无感染病例。最终随访时所有患肢均无疼痛，查体无压痛、叩击痛及假关节活动，均完全负重。
典型病例：患者，男，54岁，因车祸致右胫骨上段粉碎性骨折，腓骨骨中段骨折，于我院行胫骨上段骨折切开复位锁定钢板内固定术(图1)。一年后摄片复查提示胫骨上段骨折不愈合，钢板断裂(图2)，予再次手术，更换钢板，调整螺钉位置分布，并行自体髂骨植骨(图3)。术后14月再次摄片复查提示骨折愈合(图4)。
3讨论
3.1胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的医源性因素。大量的临床研究已经证明骨折术后骨不连是多因素的，如骨折的粉碎程度较重、骨缺损、骨折伴有周围软组织损伤；患者高龄、患有慢性消耗性疾病、营养状况差；骨折断端间软组织嵌入阻碍愈合；特定解剖部位骨折后局部血液循环的破坏；术后伤口感染；术后不适当的功能锻炼等。胫骨上段骨折锁定钢板内固定术后骨不连也同样可能存在此类因素。我们通过对本组17例病例回顾性研究分析，认为医源性因素是造成本组骨折不愈合的重要原因：(1)内固定使用不当。LISS即锁定钢板是20世纪90年代AO组织为应用MIPPO技术设计开发的钢板螺钉固定系统，其优势有：a、固定钢板的解剖型设计，术中固定时不必进行钢板的塑性。b、钢板与螺钉之间角度的固定，对骨折端内外翻的稳定性增加。c、由于钢板与螺钉的锁定机制，螺钉松动的机会大大降低。d、由于采用经皮固定技术及固定钢板与骨表面固定后存在间隙，对骨折端的血供破坏较小，减少了手术创伤，降低了骨折不愈合率。锁定钢板在干骺端骨折固定中有其独特优势，在胫骨上段骨折固定中的可靠性也被广大骨科医师认可，因此本组患者在内固定材料的选择上是正确的。
3.2医源性骨折不愈合的治疗。本组患者部分发生钢板断裂，其实钢板断裂与骨折不愈合是互为因果的，内固定的断裂、失效可能导致骨折不愈合，而骨折不愈合反过来又可能导致钢板的松动甚至断裂。本组另一部分患者经过采用适当的外固定，经过随访、观察骨折仍无愈合的迹象，临床诊断为骨折术后骨不连。骨不连一经诊断，则需采用适当的手术干预治疗。本组患者均采取再次手术治疗，手术方法仍采用原来的手术入路，复位不良的患者予适当进一步复位，对于过长或断裂的钢板，予更换适当长度的锁定钢板，或仍用原来的钢板而调整锁钉的位置。
总之，通过本组骨不连再次手术时锁定钢板正确应用的效果，可以说明锁定钢板治疗胫骨近端骨折的效果是肯定的，并且具有其独特的优势。如何避免医源性不良后果，关键在于锁定钢板的正确使用。, 百拇医药(席勇 李云龙 成欣)
关键词：胫骨上段骨折锁定钢板固定术术后骨不连疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.264【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0163-01
随着骨折手术治疗理念的更新及内固定材料设计不断改进的今天，胫骨上段骨折术后不愈合，仍有一定的发生率，它和骨科医生对胫骨上段骨折内固定治疗的理解及手术内固定设计的不当有何关系？为探讨胫骨上段骨折术后骨折不愈合与医源性因素之间的关系，以及如何采取进一步的治疗及其效果，我院2001年1月至2012年12月间收治的胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的17例患者进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。对我院2001年1月至2012年12月间收治的胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的17例患者进行回顾性研究，本组17例中，其中男11例，女6例，年龄32-67岁，平均41岁。本组骨折均为外伤所致，其中跌伤3例，轧压伤2例，砸伤3例，高空坠落伤4例，汽车撞伤5例；开放性骨折3例，闭合性骨折14例；粉碎性骨折14例，简单骨折3例；钢板断裂者4例；外院手术者4例，本院手术者13例。该组最初治疗均为切开复位胫骨外侧锁定钢板内固定，术后伤口愈合后即开始功能锻炼。
1.2诊断标准。主要依据X线片及临床表现做出诊断。胫骨上段骨折内固定固定时间已超过同类骨折愈合所需的最长期限，X线片提示断端完全无骨痂形成或骨痂极少，两断端骨质硬化并可见明显间隙，骨折断端萎缩光圆者，结合临床肢体活动时断端可有异常活动，局部感疼痛，查体有压痛和叩击痛，诊断为骨折不愈合。
1.3治疗方法。本组骨折不愈合患者均行手术治疗。手术处理包括：
(1)去除骨折断端纤维瘢痕组织：原切口入路取出原来固定的锁定钢板，清除骨折断端间的纤维瘢痕组织，磨钻磨除骨折断端硬化骨，再通远端髓腔。
(2)重新复位固定骨折：10例患者更换了锁定钢板重新固定，7例患者仍使用原来的锁定钢板而调整锁钉的位置。
(3)自体髂骨植骨：本组均采用自体髂骨植骨，用直径小于0.5cm 带皮质的髂骨松质骨条植于骨折端周围或髓腔中，扩大骨接触面，使骨折端提高生长能力。
(4)功能锻炼：术后伤口愈合后即开始膝关节屈伸功能锻炼，6-8周后开始部分负重，4-6个月后完全负重锻炼。
2结果
本组17例患者，其中有2例患者再次手术后失去随访，15例随访7-25月(平均16月)。随访患者骨折均骨性愈合，愈合时间6-15月(平均9月)，膝、踝关节功能恢复良好。无感染病例。最终随访时所有患肢均无疼痛，查体无压痛、叩击痛及假关节活动，均完全负重。
典型病例：患者，男，54岁，因车祸致右胫骨上段粉碎性骨折，腓骨骨中段骨折，于我院行胫骨上段骨折切开复位锁定钢板内固定术(图1)。一年后摄片复查提示胫骨上段骨折不愈合，钢板断裂(图2)，予再次手术，更换钢板，调整螺钉位置分布，并行自体髂骨植骨(图3)。术后14月再次摄片复查提示骨折愈合(图4)。
3讨论
3.1胫骨上段骨折锁定钢板固定术后骨不连的医源性因素。大量的临床研究已经证明骨折术后骨不连是多因素的，如骨折的粉碎程度较重、骨缺损、骨折伴有周围软组织损伤；患者高龄、患有慢性消耗性疾病、营养状况差；骨折断端间软组织嵌入阻碍愈合；特定解剖部位骨折后局部血液循环的破坏；术后伤口感染；术后不适当的功能锻炼等。胫骨上段骨折锁定钢板内固定术后骨不连也同样可能存在此类因素。我们通过对本组17例病例回顾性研究分析，认为医源性因素是造成本组骨折不愈合的重要原因：(1)内固定使用不当。LISS即锁定钢板是20世纪90年代AO组织为应用MIPPO技术设计开发的钢板螺钉固定系统，其优势有：a、固定钢板的解剖型设计，术中固定时不必进行钢板的塑性。b、钢板与螺钉之间角度的固定，对骨折端内外翻的稳定性增加。c、由于钢板与螺钉的锁定机制，螺钉松动的机会大大降低。d、由于采用经皮固定技术及固定钢板与骨表面固定后存在间隙，对骨折端的血供破坏较小，减少了手术创伤，降低了骨折不愈合率。锁定钢板在干骺端骨折固定中有其独特优势，在胫骨上段骨折固定中的可靠性也被广大骨科医师认可，因此本组患者在内固定材料的选择上是正确的。
3.2医源性骨折不愈合的治疗。本组患者部分发生钢板断裂，其实钢板断裂与骨折不愈合是互为因果的，内固定的断裂、失效可能导致骨折不愈合，而骨折不愈合反过来又可能导致钢板的松动甚至断裂。本组另一部分患者经过采用适当的外固定，经过随访、观察骨折仍无愈合的迹象，临床诊断为骨折术后骨不连。骨不连一经诊断，则需采用适当的手术干预治疗。本组患者均采取再次手术治疗，手术方法仍采用原来的手术入路，复位不良的患者予适当进一步复位，对于过长或断裂的钢板，予更换适当长度的锁定钢板，或仍用原来的钢板而调整锁钉的位置。
总之，通过本组骨不连再次手术时锁定钢板正确应用的效果，可以说明锁定钢板治疗胫骨近端骨折的效果是肯定的，并且具有其独特的优势。如何避免医源性不良后果，关键在于锁定钢板的正确使用。, 百拇医药(席勇 李云龙 成欣)