鼻窦内窥镜手术中中鼻甲的处理
摘要：目的：探讨功能性鼻窦内窥镜(FESS)手术中处理中鼻甲的临床意义。方法：按照成人中鼻甲解剖学标准，在45例鼻-鼻窦炎、鼻息肉患者FESS中，对中鼻甲进行适当处理，并于术后对中鼻甲形态恢复进行随访观察。结果：术后1年中鼻甲形态恢复正常31例(68%)，发生粘连7例；术腔闭塞2例。成形后的中鼻甲大多恢复正常。结论：在FESS中恰当的保留中鼻甲有利于鼻腔正常解剖及生理功能的恢复，对提高FESS的治愈率有重要作用。
关键词：鼻窦内窥镜手术中鼻甲处理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.293【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0180-02
随着经鼻功能性内窥镜鼻腔鼻窦手术(FESS)的广泛开展，近年来慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的疗效迅速提高，而对于病变中鼻甲的处理尚存争议。为探讨处理病变中鼻甲的临床意义，本研究参照成人中鼻甲的解剖学标准，对45例鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者，于FESS中适当处理病变的中鼻甲，并进行随访观察。
1资料与方法
1.1一般资料：选取在我院住院行功能性内窥镜鼻窦手术的慢性鼻-鼻窦炎合并鼻息肉患者45例(66侧)，其中男24例，女21例，年龄18-52岁，平均42岁。其中10例双侧嗅觉减退，11例伴有脓涕、头痛，25例伴有鼻塞。检查；鼻中隔偏曲9例，凸侧与中鼻甲相贴，筛窦、上颌窦炎6例，中鼻道息肉28例。内窥镜检查、CT扫描，诊断泡状中鼻甲5例，中鼻甲反向弯曲4例炎性肿胀、肥大15例，息肉样变5例。所有患者均无明显鼻部过敏症状或哮喘病史，既往无鼻部手术史。
1.2手术方法：均采用全身麻醉。手术均参照Messerklinger术式切除钩突、筛泡，然后根据不同病情选择不同术式。
中鼻甲气化：作中鼻甲前缘纵行黏膜切口，若同鼻中隔相贴，不妨碍术后中鼻道、窦口引流，可钝性剥离咬除中鼻甲气化骨泡内壁，折断外壁后，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位；若同鼻中隔不相触及，妨碍开放术腔，可咬去中鼻甲气化骨泡外壁，折断内壁后固定；一般情况下钳破中鼻甲气化骨泡后固定。
中鼻甲反向弯曲：折断中鼻甲，矫正为正常形态、位置后固定。
伴鼻中隔偏曲：行鼻中隔偏曲矫正术，对中鼻甲作相应处理，与中鼻甲前段对应出的鼻中隔肥厚黏膜予以切除。
中鼻甲炎性肿胀、肥大：若妨碍术腔引流，应外侧面肿胀、肥厚组织部分切除，对过度肥大中鼻甲应行横断部分切除游离缘；不妨碍引流者可不予处理。
中鼻甲息肉样变：吸割息肉样变组织，咬除中鼻甲息肉，中鼻甲成形。
术后24～48h取出术腔填塞海绵，1%麻黄素收缩鼻腔黏膜，每日1～2次，次日清洗术腔分泌物、血痂，持续3～5d，全身应用抗生素1周，鼻腔局部使用布地奈德喷鼻剂，每侧1～2喷，每日1次，连续应用3～6月。出院后定期随访，根据病情每1～2周复诊1次，鼻内镜检查术腔，清理分泌物、清除假膜、复发息肉，防止鼻腔粘连，生理盐水常规冲洗术腔。3月后每月复查1次，6个月后，每1～2个月不定期随访至1年以上。术后1年参照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)推荐的方法进行疗效评价。
2结果
45例患者FESS后随访1年。36例鼻塞、头痛、头晕、脓涕消失，9例减轻，31例(68%)中鼻甲形态自然，颜色为淡粉红色，中鼻道通畅良好，无脓性分泌物，于鼻中隔与鼻腔外侧壁间中位，与鼻中隔、鼻腔外侧壁有间隙，宽约6～8mm；发生粘连7例；术腔闭塞2例。
3讨论
中鼻甲外侧面黏膜表面覆盖纤毛上皮，是浆液腺高密集区[1]，同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润，与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除，维持鼻道窦口复合体(OMC)同气、引流，对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。此外，尚有嗅觉、湿润吸入气流，保护下呼吸道的生理功能。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间，OMC的内侧，是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。此外，中鼻甲是指导术中避免发生严重并发症的重要解剖标志。中鼻甲气化是一种常见解剖变异，由前或中组筛房扩展形成中鼻甲气房有独立开口，位于中鼻道内中鼻甲根部，若阻塞可发生粘液囊肿[2]。中鼻甲反向弯曲是指中鼻甲后部与前部相延续出现外折现象。中鼻甲气化和方向弯曲阻塞鼻中隔与中鼻道侧壁之间的间隙，妨碍鼻道窦口粘液、纤毛传输，是否成为鼻窦炎的重要原因，主要取决于变异程度。鼻窦炎大量脓性分泌物刺激中鼻甲，致炎性肿胀、肥大，息肉样变，息肉形成。鼻中隔偏曲可因出生时胎头经产道受挤压或发育不良引起，可致中鼻甲受压，对侧代偿性肥大，鼻中隔局限性黏膜肥厚、OMC发育异常；鼻中隔高位偏曲更多引起双侧OMC病变，致鼻窦炎的发生。FESS时尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻道引流致鼻窦炎发病的情况，但仍应在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。传统手术对病变中鼻甲常规手术切除，虽可缓解病变中鼻甲所致鼻塞症状，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时缺乏重要的解剖标志，且术后中鼻甲周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生[3]。FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气、引流的环境后，中鼻甲大多能恢复正常。维护中鼻甲的生理功能和解剖标志，保留中鼻甲，不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痂形成、肉芽生成及息肉复发。
中鼻甲作为鼻腔的重要解剖结构，其处理已是内窥镜鼻窦外科技术的一个重要组成部分，恰当的保留中鼻甲有利于鼻腔正常解剖及生理功能的恢复，而切除中鼻甲术后早期中鼻道通畅，但由于破坏了正常生理结构，加之周围组织代偿性增生，反而影响术后疗效。因此我们认为，在内窥镜鼻窦手术中除非中鼻甲广泛病变无法保留，均应在清除中鼻甲病变的基础上，对中鼻甲尽量进行保留，以减少术腔肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率。参考文献
[1]董震，卜国铉.鼻腔黏膜腺体分布及意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26：96～98
[2]陆书昌，范静平，等.中鼻甲的解剖与临床观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：48～49
[3]韩德民，诸小侬，等.鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348～350, 百拇医药(李国栋)
关键词：鼻窦内窥镜手术中鼻甲处理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.293【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0180-02
随着经鼻功能性内窥镜鼻腔鼻窦手术(FESS)的广泛开展，近年来慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的疗效迅速提高，而对于病变中鼻甲的处理尚存争议。为探讨处理病变中鼻甲的临床意义，本研究参照成人中鼻甲的解剖学标准，对45例鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者，于FESS中适当处理病变的中鼻甲，并进行随访观察。
1资料与方法
1.1一般资料：选取在我院住院行功能性内窥镜鼻窦手术的慢性鼻-鼻窦炎合并鼻息肉患者45例(66侧)，其中男24例，女21例，年龄18-52岁，平均42岁。其中10例双侧嗅觉减退，11例伴有脓涕、头痛，25例伴有鼻塞。检查；鼻中隔偏曲9例，凸侧与中鼻甲相贴，筛窦、上颌窦炎6例，中鼻道息肉28例。内窥镜检查、CT扫描，诊断泡状中鼻甲5例，中鼻甲反向弯曲4例炎性肿胀、肥大15例，息肉样变5例。所有患者均无明显鼻部过敏症状或哮喘病史，既往无鼻部手术史。
1.2手术方法：均采用全身麻醉。手术均参照Messerklinger术式切除钩突、筛泡，然后根据不同病情选择不同术式。
中鼻甲气化：作中鼻甲前缘纵行黏膜切口，若同鼻中隔相贴，不妨碍术后中鼻道、窦口引流，可钝性剥离咬除中鼻甲气化骨泡内壁，折断外壁后，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位；若同鼻中隔不相触及，妨碍开放术腔，可咬去中鼻甲气化骨泡外壁，折断内壁后固定；一般情况下钳破中鼻甲气化骨泡后固定。
中鼻甲反向弯曲：折断中鼻甲，矫正为正常形态、位置后固定。
伴鼻中隔偏曲：行鼻中隔偏曲矫正术，对中鼻甲作相应处理，与中鼻甲前段对应出的鼻中隔肥厚黏膜予以切除。
中鼻甲炎性肿胀、肥大：若妨碍术腔引流，应外侧面肿胀、肥厚组织部分切除，对过度肥大中鼻甲应行横断部分切除游离缘；不妨碍引流者可不予处理。
中鼻甲息肉样变：吸割息肉样变组织，咬除中鼻甲息肉，中鼻甲成形。
术后24～48h取出术腔填塞海绵，1%麻黄素收缩鼻腔黏膜，每日1～2次，次日清洗术腔分泌物、血痂，持续3～5d，全身应用抗生素1周，鼻腔局部使用布地奈德喷鼻剂，每侧1～2喷，每日1次，连续应用3～6月。出院后定期随访，根据病情每1～2周复诊1次，鼻内镜检查术腔，清理分泌物、清除假膜、复发息肉，防止鼻腔粘连，生理盐水常规冲洗术腔。3月后每月复查1次，6个月后，每1～2个月不定期随访至1年以上。术后1年参照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)推荐的方法进行疗效评价。
2结果
45例患者FESS后随访1年。36例鼻塞、头痛、头晕、脓涕消失，9例减轻，31例(68%)中鼻甲形态自然，颜色为淡粉红色，中鼻道通畅良好，无脓性分泌物，于鼻中隔与鼻腔外侧壁间中位，与鼻中隔、鼻腔外侧壁有间隙，宽约6～8mm；发生粘连7例；术腔闭塞2例。
3讨论
中鼻甲外侧面黏膜表面覆盖纤毛上皮，是浆液腺高密集区[1]，同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润，与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除，维持鼻道窦口复合体(OMC)同气、引流，对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。此外，尚有嗅觉、湿润吸入气流，保护下呼吸道的生理功能。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间，OMC的内侧，是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。此外，中鼻甲是指导术中避免发生严重并发症的重要解剖标志。中鼻甲气化是一种常见解剖变异，由前或中组筛房扩展形成中鼻甲气房有独立开口，位于中鼻道内中鼻甲根部，若阻塞可发生粘液囊肿[2]。中鼻甲反向弯曲是指中鼻甲后部与前部相延续出现外折现象。中鼻甲气化和方向弯曲阻塞鼻中隔与中鼻道侧壁之间的间隙，妨碍鼻道窦口粘液、纤毛传输，是否成为鼻窦炎的重要原因，主要取决于变异程度。鼻窦炎大量脓性分泌物刺激中鼻甲，致炎性肿胀、肥大，息肉样变，息肉形成。鼻中隔偏曲可因出生时胎头经产道受挤压或发育不良引起，可致中鼻甲受压，对侧代偿性肥大，鼻中隔局限性黏膜肥厚、OMC发育异常；鼻中隔高位偏曲更多引起双侧OMC病变，致鼻窦炎的发生。FESS时尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻道引流致鼻窦炎发病的情况，但仍应在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。传统手术对病变中鼻甲常规手术切除，虽可缓解病变中鼻甲所致鼻塞症状，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时缺乏重要的解剖标志，且术后中鼻甲周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生[3]。FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气、引流的环境后，中鼻甲大多能恢复正常。维护中鼻甲的生理功能和解剖标志，保留中鼻甲，不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痂形成、肉芽生成及息肉复发。
中鼻甲作为鼻腔的重要解剖结构，其处理已是内窥镜鼻窦外科技术的一个重要组成部分，恰当的保留中鼻甲有利于鼻腔正常解剖及生理功能的恢复，而切除中鼻甲术后早期中鼻道通畅，但由于破坏了正常生理结构，加之周围组织代偿性增生，反而影响术后疗效。因此我们认为，在内窥镜鼻窦手术中除非中鼻甲广泛病变无法保留，均应在清除中鼻甲病变的基础上，对中鼻甲尽量进行保留，以减少术腔肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率。参考文献
[1]董震，卜国铉.鼻腔黏膜腺体分布及意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26：96～98
[2]陆书昌，范静平，等.中鼻甲的解剖与临床观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：48～49
[3]韩德民，诸小侬，等.鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348～350, 百拇医药(李国栋)