超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血24例
摘要：目的研究超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血的治疗效果。方法 对24例基底核脑出血病人，采用超早期小骨窗开颅，直视下行血肿清除术，观察治疗效果。结果术后次日行CT复查，可见血肿基本或完全消失。术后1周好转17例，2周好转5例，2例死亡。有1例残留血肿量10mL以上行尿激酶治疗2次，血肿大部分消失。无发生再出血病例。结论早期及超早期手术可避免原发或继发致命性损害。
关键词：高血压；脑出血；小骨窗开颅；血肿清除
中图分类号：R743.2 R255.2
文献标识码：C
文章编号：1672-1349(2007)05-0465-02
高血压脑出血是神经科最常见的急症之一，约占脑卒中的10%，但病死率却是脑卒中的50%。基底核区出血是高血压脑出血中最常见、致残率最高的一型，占脑出血的70%。随着人口老龄化趋势，其发病率也越来越高，关于治疗方法的争议亦颇多。高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实，但外科治疗中不同手术时机或不同手术方式的选择决定其疗效的不同，各家见解不一。2002年11月-2006年11月，本科收治了24例基底核区高血压脑出血病人，采用超早期小骨窗开颅直视下行血肿清除术，取得了较好的疗效。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1临床资料本组共24例，男13例，女11例；年龄34岁～78岁，平均56.1岁；病程：发病至手术时间7 h内21例，8 h-24 h 3例；意识状态：意识清醒5例，嗜睡6例，浅昏迷13例；Glasgow(GCS)评分：7分～15分，平均10分。5例否认有高血压病病史，2例入院血压在正常范围。神经系统功能缺损：偏瘫5例，失语12例。CT扫描：24例血肿部位均位于基底核区，其中合并脑室系统出血5例。血肿量按公式计算：血肿量(mL)=1/2×长轴×短轴×层面，小于50mL的7例；50mL～70mL13例；大于80mL4例。
1.2血肿部位左基底核区出血11例，右基底核区出血13例，其中有5例破入脑室。
1.3手术方法全部行小骨窗开颅血肿清除术。根据术前CT扫描，选择血肿最大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记。以此点为中心，做一平行外侧裂投影线的颞部切口，长4cm～6cm，钻孔后扩大成直径为3cm～4cm的小骨窗，硬膜呈十字或星形切开。先行脑针穿刺血肿，抽出部分血肿后沿穿刺方向造瘘，瘘口大小约0.5cm×1.0cm，在到达岛叶皮层前往往遇到岛叶表面的大脑中动脑分支，小心从血管中间向深处用吸引器造瘘，直达血肿腔。用窄脑压板或剥离子向两侧稍牵开血管，暴露血肿腔后用吸引器在血肿中心小心吸除血肿。清除血肿时要在直视下仔细操作，吸引力不应过大，勿损伤血肿壁周围脑组织，发现活动性出血点要用双极电凝止血，四周不易吸除的少量血肿，可用生理盐水冲洗后吸除，反复生理盐水冲洗至水清，证实无活动性出血后血肿腔内衬止血纱布。此时脑组织往往塌陷，脑压不高，术毕血肿腔放置引流管。术后综合治疗，次日行CT复查，可见血肿基本或完全消失。有1例残留血肿量10mL以上行尿激酶治疗2次，血肿大部分消失。无发生再出血病例。
, 百拇医药
1.4临床疗效判定观察病人7d内意识障碍好转情况(昏迷转清醒或意识模糊恢复正常为好转)，2周内并发症(肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、脏器功能衰竭)及再出血发生率、住院期间病死率及近期疗效，随访术后半年的生活质量及残疾程度。
2 结果
术后1周好转17例，第2周好转5例(1例有血肿残留，经正确处理后1周内好转)，2例因并发脏器功能衰竭于住院期间死亡。半年后5例留有轻度残疾(行走不便3例，语言轻度障碍2例)。本组病例无术后感染，无并发消化道出血。
3 讨论
高血压脑出血除由于血肿急性增加引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物对脑组织的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。血肿形成30min，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12h后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，可使脑组织蒙受的继发性损害降到最低程度，可促进意识障碍及早恢复，减少并发症发生。
, http://www.100md.com
小骨窗开颅手术应注意以下几方面：①血肿体表定位要准确。本组在CT扫描后，根据血肿与骨性标志以及冠状缝、顶结节、外侧裂的相对关系进行切口设计，能够满足手术的需要；②脑皮质切口不必过大，不可超越脑沟；③把持脑压板要轻柔，可以在脑压板与脑组织之间垫脑棉片，以减小脑组织损伤和防止小血管撕裂；④吸除血肿速度不可过快，必要时可以用冲水器冲水，血肿多可自行溢出；⑤对血肿量大、位置深的血肿，在吸除血肿深面部分时，吸力要小，缓慢轻柔地吸除血肿，吸引器切不可接触周围脑组织，否则深部出血时止血比较困难；⑥为防止术后再出血，除术中严密止血，术后控制好血压是关键；⑦对高血压脑出血手术时机的选择分歧较大，对出血量大于30 mL的高血压脑出血病人，在病人一般情况稳定，首发出血尚未引起致命性损害时，早期小骨窗开颅去除脑内血肿较单纯保守治疗更为积极有效；⑧术前已经有脑疝及血肿量较大的病例不宜选择小骨窗开颅。
本研究通过分析手术时机与手术方式，经治疗24例病人显示，早期微创手术治疗高血压脑出血，具有神经功能恢复快、并发症少、住院时间短、预后优良等优点，因此，对绝大部分基底核区高血压脑出血病人实行小骨窗开颅手术，能直视F清除血肿，减压充分，操作简便，既可以观察血肿清除和颅内压变化，又可以在直视下发现出血点并及时完善止血。与保守治疗及其他外科术式相比，可明显缩短病程，降低致残率和病死率，尤其适合基层医院开展。, 百拇医药(高永平)
关键词：高血压；脑出血；小骨窗开颅；血肿清除
中图分类号：R743.2 R255.2
文献标识码：C
文章编号：1672-1349(2007)05-0465-02
高血压脑出血是神经科最常见的急症之一，约占脑卒中的10%，但病死率却是脑卒中的50%。基底核区出血是高血压脑出血中最常见、致残率最高的一型，占脑出血的70%。随着人口老龄化趋势，其发病率也越来越高，关于治疗方法的争议亦颇多。高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实，但外科治疗中不同手术时机或不同手术方式的选择决定其疗效的不同，各家见解不一。2002年11月-2006年11月，本科收治了24例基底核区高血压脑出血病人，采用超早期小骨窗开颅直视下行血肿清除术，取得了较好的疗效。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1临床资料本组共24例，男13例，女11例；年龄34岁～78岁，平均56.1岁；病程：发病至手术时间7 h内21例，8 h-24 h 3例；意识状态：意识清醒5例，嗜睡6例，浅昏迷13例；Glasgow(GCS)评分：7分～15分，平均10分。5例否认有高血压病病史，2例入院血压在正常范围。神经系统功能缺损：偏瘫5例，失语12例。CT扫描：24例血肿部位均位于基底核区，其中合并脑室系统出血5例。血肿量按公式计算：血肿量(mL)=1/2×长轴×短轴×层面，小于50mL的7例；50mL～70mL13例；大于80mL4例。
1.2血肿部位左基底核区出血11例，右基底核区出血13例，其中有5例破入脑室。
1.3手术方法全部行小骨窗开颅血肿清除术。根据术前CT扫描，选择血肿最大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记。以此点为中心，做一平行外侧裂投影线的颞部切口，长4cm～6cm，钻孔后扩大成直径为3cm～4cm的小骨窗，硬膜呈十字或星形切开。先行脑针穿刺血肿，抽出部分血肿后沿穿刺方向造瘘，瘘口大小约0.5cm×1.0cm，在到达岛叶皮层前往往遇到岛叶表面的大脑中动脑分支，小心从血管中间向深处用吸引器造瘘，直达血肿腔。用窄脑压板或剥离子向两侧稍牵开血管，暴露血肿腔后用吸引器在血肿中心小心吸除血肿。清除血肿时要在直视下仔细操作，吸引力不应过大，勿损伤血肿壁周围脑组织，发现活动性出血点要用双极电凝止血，四周不易吸除的少量血肿，可用生理盐水冲洗后吸除，反复生理盐水冲洗至水清，证实无活动性出血后血肿腔内衬止血纱布。此时脑组织往往塌陷，脑压不高，术毕血肿腔放置引流管。术后综合治疗，次日行CT复查，可见血肿基本或完全消失。有1例残留血肿量10mL以上行尿激酶治疗2次，血肿大部分消失。无发生再出血病例。
, 百拇医药
1.4临床疗效判定观察病人7d内意识障碍好转情况(昏迷转清醒或意识模糊恢复正常为好转)，2周内并发症(肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、脏器功能衰竭)及再出血发生率、住院期间病死率及近期疗效，随访术后半年的生活质量及残疾程度。
2 结果
术后1周好转17例，第2周好转5例(1例有血肿残留，经正确处理后1周内好转)，2例因并发脏器功能衰竭于住院期间死亡。半年后5例留有轻度残疾(行走不便3例，语言轻度障碍2例)。本组病例无术后感染，无并发消化道出血。
3 讨论
高血压脑出血除由于血肿急性增加引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物对脑组织的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。血肿形成30min，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12h后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，可使脑组织蒙受的继发性损害降到最低程度，可促进意识障碍及早恢复，减少并发症发生。
, http://www.100md.com
小骨窗开颅手术应注意以下几方面：①血肿体表定位要准确。本组在CT扫描后，根据血肿与骨性标志以及冠状缝、顶结节、外侧裂的相对关系进行切口设计，能够满足手术的需要；②脑皮质切口不必过大，不可超越脑沟；③把持脑压板要轻柔，可以在脑压板与脑组织之间垫脑棉片，以减小脑组织损伤和防止小血管撕裂；④吸除血肿速度不可过快，必要时可以用冲水器冲水，血肿多可自行溢出；⑤对血肿量大、位置深的血肿，在吸除血肿深面部分时，吸力要小，缓慢轻柔地吸除血肿，吸引器切不可接触周围脑组织，否则深部出血时止血比较困难；⑥为防止术后再出血，除术中严密止血，术后控制好血压是关键；⑦对高血压脑出血手术时机的选择分歧较大，对出血量大于30 mL的高血压脑出血病人，在病人一般情况稳定，首发出血尚未引起致命性损害时，早期小骨窗开颅去除脑内血肿较单纯保守治疗更为积极有效；⑧术前已经有脑疝及血肿量较大的病例不宜选择小骨窗开颅。
本研究通过分析手术时机与手术方式，经治疗24例病人显示，早期微创手术治疗高血压脑出血，具有神经功能恢复快、并发症少、住院时间短、预后优良等优点，因此，对绝大部分基底核区高血压脑出血病人实行小骨窗开颅手术，能直视F清除血肿，减压充分，操作简便，既可以观察血肿清除和颅内压变化，又可以在直视下发现出血点并及时完善止血。与保守治疗及其他外科术式相比，可明显缩短病程，降低致残率和病死率，尤其适合基层医院开展。, 百拇医药(高永平)