脂蛋白(a)与冠状动脉粥样硬化病变严重程度的关系
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摘要：目的 结合在南京医科大学第一附属医院行选择性冠状动脉造影术的456例江苏籍病人的冠状动脉病变严重程度和血清脂蛋白(a)[Lp(a)]，调查江苏人群血清Lp(a)水平是否与冠状动脉病变严重程度存在着显著关联，以及是否可以作为冠心病的一个预测指标。方法 选择2002年7月1日—2003年4月30日在南京医科大学第一附属医院心内科，因为胸闷、胸痛而行选择性冠状动脉造影术的467例江苏籍病人，进行选择性冠状动脉造影，所有造影的结果均由有经验的心脏介入医生判读，将左前降支、左回旋支、对角支及右冠状动脉的管腔面积狭窄百分数相加，即得到冠状动脉病变分数(CS)。所有病例于清晨空腹采取静脉血5mL，经EDTA抗凝，进行血生化27项检查，从中获得Lp(a)。然后将所得结果进行统计学分析。结果 在全部样本中，血清Lp(a)水平与冠状动脉病变分数存在良好的正相关性，只是在老年(>55岁)男性，两者无明显相关性。结论 血清Lp(a)水平是冠状动脉病变严重程度的一个较好的预测指标，但在老年男性中。其价值有待进一步验证。
关键词：脂蛋白(a)；冠状动脉粥样硬化；冠状动脉病变分数
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中图分类号：R541.4 R256.22 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2007)12-1196-03
脂蛋白(a)[Lp(a)]是一种富胆固醇脂蛋白，通常在总血清胆固醇中所占的比例<15%。Lp(a)被发现特异性存在于人类粥样硬化病变中。曾有研究表明血清Lp(a)水平与冠心病存在着关联。Costa等对307例白种人病例的研究表明，与其余已肯定的冠心病危险因素一样，Lp(a)也是一个独立的危险因素。但是各地区的人群由于人种、种族、饮食结构等因素，在血脂水平、冠心病的发病情况等方面存在差异，故而本研究通过结合在南京医科大学第一附属医院行选择性冠状动脉造影术的456例江苏籍病人的冠状动脉病变严重程度、血清Lp(a)水平，调查江苏人群血清Lp(a)水平是否与冠状动脉病变严重程度存在着显著关联，以及是否可以作为冠心病的一个预测指标。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本研究最初选择了2002年7月1日—2003年4月30日在南京医科大学第一附属医院心内科，因为胸闷、胸痛而行选择性冠状动脉造影术的512例江苏籍病人。因在评价冠状动脉病变严重程度方面存在困难，既往行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)以及左主干病变的病例被排除。所以最后人选的病例数为456例，女性116例，男性340例；131例有心肌梗死病史，325例有胸痛而被拟诊为心绞痛。
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1.2 冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影由南京医科大学第一附属医院心内科冠脉组进行，所有造影结果均由有经验的心脏介入医生判读。本研究主要观察左前降支、左回旋支、对角支及右冠状动脉的粥样硬化病变，而其余较小分支的病变则予忽略。将这4支主要血管的管腔面积狭窄百分数相加，即得到冠状动脉病变分数(CS)。
1.3 血清Lp(a)及其余血脂指标的测定 所有病例于清晨空腹釆静脉血5mL，经EDTA抗凝，送至南京医科大学第一附属医院临床检验中心，进行血生化27项检查(包含血脂全套)；从中获得Lp(a)的值。
1.4 分组 采用3种分组方法，根据年龄分组，即<50岁组、50岁～60岁组、60岁～70岁组、>70岁组；根据冠状动脉病变分数分组，即<50组、50～150组、>150组；根据血清Lp(a)分组，即<100mg/L组、(100～200)mg/L组、(200～300)mg/L组、>300mg/L组。
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1.5 统计学处理 用SPSS13.0软件进行分析。检测结果以均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用非配对t检验，p<0.05为有统计学意义。
2 结 果
456例病例，平均年龄为62.5岁，平均Lp(a)为231mg/L，平均冠状动脉病变分数为104.0。其中男性340例，平均年龄为62.6岁，平均Lp(a)为222mg/L，平均冠状动脉病变分数为118.2；女性116例，平均年龄为62.4岁，平均Lp(a)为258mg/L,平均冠状动脉病变分数为61.6。
2.1 各年龄组Lp(a)、CS和冠心病的发病率 随着年龄的增加，血清Lp(a)水平增高，冠心病发病率和冠状动脉病变严重程度均随之增加。详见表1。
2.2 不同冠状动脉病变分数组年龄、血清Lp(a)水平情况 冠状动脉病变越严重，年龄越大，Lp(a)越高。详见表2。
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2.3 各血清Lp(a)组冠心病发生率和冠状动脉病变程度比较
在3组中，随着血清Lp(a)水平的升高，平均冠状动脉病变分数增高。虽然未见到冠心病的发生率与血清Lp(a)水平有明显的相关关系，但是随着血清Lp(a)水平的升高，冠心病病人的冠状动脉病变分数增加。详见表3。
3 讨 论
在冠心病的发病过程中有若干危险因素起重要作用，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。低高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素。
Lp(a)即含有一个完整的低密度脂蛋白(LDL-C)颗粒，又有一个与纤溶酶原高度同源的ApO(a)，因而推测Lp(a)有致动脉粥样硬化和促血栓形成的双重作用。大量的临床流行病学调查资料提示，血浆Lp(a)水平升高是冠心病的危险因素，不受传统危险因素存在的影响。
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有研究显示，血浆Lp(a)浓度>300mg/L者，患冠心病的危险性较血浆Lp(a)<300 mg/L者高1.75倍，且前者冠状动脉狭窄程度明显较重。多因素判别分析显示，血浆Lp(a)水平与已知的冠心病危险因素如LDL-C水平一样是冠心病的独立预报因子。Buddle等临床上疑为冠心痛的男性病人进行冠状动脉造影分析，发现血浆Lp(a)水平与冠状动脉分支病变的数目、严重程度及病变长度范围呈正相关。
Andreassen等发现，Lp(a)的危险性临界水平在(200～300)mg/L，如超过300mg/L则动脉粥样硬化的危险性上升2倍，如同时伴有LDL-C上升，冠心病的相对危险性上升5倍。且Lp(a)水平愈高，发生冠心病则愈早。
本研究发现，随着年龄的增加，无论男性还是女性，血清Lp(a)亦呈增加趋势，冠状动脉病变分数越高，血清Lp(a)也越高；在全部样本、男性样本和女性样本中，随着血清Lp(a)水平的增高，平均冠状动脉病变分数也增加，虽然只在男性样本中表现出冠心病的发病率随Lp(a)水平增高而增加，但在4组样本中，都表现出随Lp(a)的增高，冠心病病人的冠状动脉病变严重程度加重；相关性分析表明，血清Lp(a)水平与冠状动脉病变分数存在良好的正相关性，只是在老年(>55岁)男性，两者无明显相关性。血清Lp(a)水平是冠状动脉病变严重程度的一个较好的预测指标，但在老年男性中，其价值有待进一步验证。
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Lp(a)致动脉粥样硬化的作用机制尚不十分清楚，可能是经过某种形式的修饰以后才具有致动脉粥样硬化的作用。Lp(a)可被丙二醛、氧化物、硫氢化物、同型半胱氨酸等听修饰。而修饰后的Lp(a)致动脉粥样硬化作用和致血栓性均明显增强。Lp(a)可诱导血管内皮细胞分泌P-选择素和血小板源性生长因子明显增加。Lp(a)可刺激血管平滑肌细胞生长和平滑肌细胞的表型转化。Lp(a)绝大部分与病损组织非常密切地结合，Lp(a)聚集到病损处增加了局部胆固醇的沉积，有促进动脉粥样硬化发展等方面的作用。
本研究还存在着许多不足之处，如由于时间原因，所取样本量较小，而且所取样本是因为出现疑为冠心病症状而住院诊治者，这与真实的江苏人群的情况可能存在偏差，导致了研究结果与已有大规模流行病学研究的结果有一定的出入；由于所采用的冠状动脉病变评分方法的限制，在样本中剔除了有左主干病变和既往曾行PCI或CABG的病人，也对研究结果产生了不利影响；由于条件所限，我院对冠状动脉造影结果采用由有经验的医生目测的评价方法，所以对于冠状动脉病变严重程度的判定，有不甚严谨之处，如采用计算机辅助定量冠状动脉造影来评价冠状动脉病变，则更加科学和严谨，研究结果也会更加精确。
作者简介：陈波(1977—)，男，主治医师，在读医学博士，现工作于南京医科大学第一附属医院(邮编：210029)；杨志健、王连生、朱铁兵、曹克将、马文珠，工作于南京医科大学第一附属医院。
(本文编辑 王雅洁), 百拇医药(陈 波 杨志健 王连生 朱铁兵 曹克将 马文珠)