64层螺旋CT冠状动脉成像在诊断冠状动脉疾病中的临床价值
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摘要：目的评价64层螺旋CT冠状动脉成像(64SCTCA)在诊断冠状动脉疾病中的临床价值。方法收集82例行64层螺旋CT冠状动脉成像并在一周内做冠状动脉造影(CAG)患者,将结果进行对照分析。结果可用于评估的336支冠状动脉中，SCTCA显示病变共232支，经CAG证实226支；SCTCA诊断冠状动脉病变的敏感性为97.8%，特异性为90.0%，阳性预测值为95.3%，阴性预测值为95.2%。64SCTCA和CAG两种检查方法在发现冠状动脉病变上差异无统计学意义。其中56%(46/82)患有冠心病(1支或1支以上冠脉狭窄>50%)，44%(36/82)无明显冠心病或正常(其中<50%狭窄者29例，各支均正常者7例)。结论64SCTCA对于冠状动脉狭窄的评估具有较高敏感性和特异性，适用于冠心病的筛查。
关键词：体层摄影术 X线计算机 冠状动脉疾病 冠状动脉造影术
中图分类号：R541.4R256.2文献标识码：B文章编号：1672-1349(2011)05-0524-02
多年以来，对于冠心病诊断的金标准为选择性X线冠状动脉造影(CAG),该方法为有创伤性检查，而且费用昂贵，临床应用受到一定限制。64层螺旋CT冠状动脉成像可以有效地显示冠状动脉树，较为准确地显示冠状动脉病变[1]。本文就82例行64层螺旋CT冠状动脉成像(64SCTCA)，并做了选择性冠状动脉造影(CAG)的病例进行对照分析。以探讨64SCTCA在临床应用中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料选择2008年12月—2010年10月82例临床怀疑冠心病,行64层螺旋CT冠状动脉成像，并在一周内做CAG的病例,男性58例，女24例，年龄35岁～75岁，平均55岁。检查要求为窦性心律，心率控制在(55～68)/min,并能够一次屏气10 s～12 s。
1.2检查方法采用西门子Sensation Cardiac 64螺旋CT机，对于静息心率大于70/min者，检查前60 min口服25 mg～75 mg倍他乐克,控制心率小于70/min。首先扫定位像以确定扫描范围，然后常规行平扫，之后选取主动脉根部为感兴趣区，采用双筒高压注射器以5.0 ml/s的流率在肘前静脉注入60 mL～80 mL非离子型对比剂和50 mL生理盐水。注射对比剂的同时在主动脉根部监测CT值，当CT值超过100 Hu时，自动触发扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流850 mAs，准直0.6 mm，螺距(pitch)0.2，旋转时间330 ms。
1.3图像后处理选择增强扫描图像的右冠状动脉中段层面，预览R-R间期10%～100%的19幅图像，层厚0.75 mm，间隔0.5 mm，卷积函数值B25f。用多平面重组(MPR)，容积再现技术(VRT)和最大密度投影法(MIP)等进行图像后处理。
1.4图像评价冠状动脉VRT像的图像质量分为3级，1级为显示良好，边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断；2级为血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影，3级为血管显示不清，或有严重的阶梯状伪影[2]。冠状动脉分支界定及显示[3]，将右冠状动脉(RCA)主干分3段，分别为RCA1，RCA2及RCA3。右冠状动脉分支包括右房支(RAB)，圆锥支(CB)，右室支(RVB)，锐缘支(AMB)，后降支(PDA)，左室后支(PLVB)及房室结支(AVNB)等。左冠状动脉系统由左主干(LM)发出前降支(LAD)和回旋支(CX)。前降支主要分支包括间隔支(S)和对角支(D)。回旋支的主要分支是钝缘支(M)。冠状动脉狭窄的评估参照文献[4]。
1.5统计学处理应用SPSS13.0软件分析。
2结果
2.1冠状动脉VRT图像质量分析82例患者中65例(79.3%)图像质量为1级，平均心率63/min；17例(20.7%)图像质量为2级，主要因屏气配合欠佳所致呼吸伪影。
2.2冠状动脉情况心率55/min～70/min时，冠状动脉显示最佳的时机为55%～75%R-R间期。所有1级、2级及3级分支和部分4级分支可得到良好显示。
2.364 SCTA与CAG对病变情况82例患者均在行64 SCTA后一周内做了CAG造影检查，CTA质量图像为1级和2级，均可良好评价冠状动脉1级～4级分支。可评价的336支冠状动脉中，CTA发现232支有狭窄，其中226支得到CAG证实。冠状动脉CTA诊断狭窄的敏感性为97.8%，特异性90.0%，阳性预测值95.3%，阴性预测值95.2%。
冠状动脉CTA假阴性5支，其中LCX假阴性1个，RCA假阴性2个，3级分支假阴性2个。冠状动脉CTA假阳性11支，其中LCX假阳性7个，LAD假阳性1个，RCA假阳性3个。冠状动脉CTA低估的9处狭窄中均位于3级分支，冠状动脉CTA过诊的12处狭窄中，4处因为搏动伪影，8处因为管壁钙化。
经CAG证实的82例患者中56%(46/82)患有冠心病，44%(36/82)无明显冠心病或正常。详见表1、表2。
3讨论
64层螺旋CT成像在敏感性及特异性均较高[4]。本组研究显示64SCTCA诊断冠状动脉病变的敏感性为97.8%，特异性为90.0%。CT较高的诊断率依赖于优质的图像。而做好扫描前准备,是保证冠状动脉CTA图像质量的必要条件。对82例患者336支冠状动脉情况分析显示,在冠脉CTA检查前,控制心率<70/min,同时训练患者很好的屏气,是保证图像质量的重要条件。本组病例中全部图像均可用来评价冠脉。扫描时选择适当的对比剂流率和剂量(本组流率为5.0 ml/s,剂量为60 mL～80 mL),选择准确的扫描时间(11 s～12 s),认真而熟练的后处理成像,最终可获得理想的冠状动脉及其分支的图像。
假阳性和假阴性的原因分析。本组病例中,64SCTCA显示336支冠状动脉中有16支病变与冠状动脉造影结果不符合，其中冠状动脉CTA假阳性11支和病变评价过重12处，分析原因主要有如下情况:①比较严重的冠状动脉管壁钙化。Becker等[5]认为大量条状钙化经常提示无显著狭窄的存在，因为广泛钙化如同一个冠状动脉支架，它可以使病变趋于稳定。在64层CT冠状动脉的三维成像时，钙化可以产生较强伪影，在伴有比较明显管壁钙化时，选择手工CPR，同时选择恰当的窗宽和窗位是减少误诊的有效方法。②部分病例在RCA和LCX的近段，中段出现假阳性,是由于它们处在房室间沟内,而正常情况下，心房心室在心动周期中为反方向搏动，RCA和LCX的近中段在心脏搏动中位移最明显，所以最容易出现伪影[6]。③假阳性还见于部分心肌桥病例，为MSCT不能动态观察冠状动脉的局限性所致。
近年来，随着双源CT、256层CT及512层CT的应用，不仅提高了冠脉CT检查的时间分辨率，而且由于患者心率不受限制，故简化了心脏CT检查的程序。同时大大降低了患者检查时接受的辐射剂量[6] ......
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