中医药防治冠心病PCI术后再狭窄的研究进展(1)
中图分类号：R541.4R256.2文献标识码：A文章编号：1672-1349(2011)05-0599-02
经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 后再狭窄(RS) 是指狭窄冠状动脉在PCI术后于扩张原位所形成的新的狭窄，严重影响PCI 术的效果。
1中医药防治PCI术后再狭窄的现代机制研究
1.1抑制血管平滑肌细胞增殖PCI术使用的球囊、金属支架及其涂层药物对冠脉内膜的损伤和过度刺激导致血管中膜平滑肌细胞增殖，而平滑肌异常增殖是血管内支架植入术后再狭窄的主要原因。中医药对于血管平滑肌增殖具有良好的抑制作用。方雪玲等[1]用流式细胞仪观察杭白菊提取物对小牛细胞血管平滑肌细胞凋亡的影响，发现萃提液浓度达到100 μg/mL时细胞凋亡率比对照组明显减少(P<0.05),且随着杭白菊萃提液浓度加大，该作用增强，两者为显著负相关性(P<0.01)。林薇等[2]观察含不同浓度血府逐瘀汤血清对大鼠主动脉平滑肌细胞(VSMCs)增殖、迁移及侵袭的影响，低浓度血府逐瘀汤含药血清有促进VASMCs增殖和迁移、侵袭的作用，高浓度血府逐瘀汤含药血清有抑制VASMCs增殖、迁移和侵袭的作用，其作用可能与上清液的一氧化氮(NO)水平有关。
1.2保护血管内皮细胞PCI术支架体及涂层药物对血管内皮细胞损伤及延缓其自身修复是诱发再狭窄的重要因素之一，而中医药具有保护血管内皮细胞作用。郝群等[3] 用补肾中药对家兔血清进行实验，发现在实验体系中加入含补肾中药的兔血清，则一氧化氮水平明显升高，丙二醛含量明显下降，内皮细胞凋亡率下降(P<0.01)，同时内皮细胞内线粒体趋于正常；而灌服蒸馏水的兔血清则无此作用。刘萍等[4]将黄芪、瓜蒌为主的中药复方与氟伐他汀分别作用于人血管内皮细胞，发现中药复方组细胞培养上清可溶性细胞间黏附分子1水平显著低于模型组(P<0.01)，而且显著低于西药组(P<0.01)；中药同时能明显下调损伤的血管内皮细胞可溶性细胞间黏附分子1的mRNA表达水平。
1.3改善血液循环高血脂、血液黏稠度升高、血小板黏附聚集都是PCI术后再狭窄的高危因素。中医药通过降低血脂，改善血液流变学，削弱再狭窄危险因素。朱明军等[5]将调脂康应用于饲喂高脂饲料及大剂量维生素D3行AS造模的大鼠。观察调脂胶囊对M-CSF的影响，并设正常组、模型组、洛伐他汀组作为对照。调脂胶囊组总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均低于模型组，而高密度脂蛋白(HDL-C)无明显升高；与模型组比较，调脂胶囊组M-CSF表达明显减少(P<0.01)，与正常组及洛伐他汀组间无明显差异。调脂康具有降低血脂，降低M-CSF表达的作用。李芳莲等[6]研究发现，挂金灯可降低高脂饮食所致的高血脂大鼠血清TC与HDL-C的含量，与模型组比较有统计学意义(P<0.01)。血清TG含量降低，HDL-C含量升高，但与模型组差别不显著。
1.4调控再狭窄相关基因内皮细胞损伤后，在相关调控基因影响下，生长因子合成及分泌失衡，特别是平滑肌细胞可释放多种致有丝分裂因子，促进细胞增殖，加速再狭窄的形成。齐国先等[7]研究了血脂康对家兔血管成形术后内膜增殖及c-myc基因表达的影响，结果发现血脂康组c-myc基因水平及蛋白阳性细胞百分比低于对照组和高脂组(P<0.05)，血脂康组具有明显抑制c-myc基因转录和表达作用。徐浩等[8]观察用川芎与赤芍等的复方对猪冠状动脉球囊损伤后细胞凋亡及相关基因bcl-2，p53表达的影响，结果表明猪冠状动脉球囊损伤后新生内膜中的细胞凋亡水平较低，凋亡抑制基因bcl-2的表达，上调抑癌基因p53的表达水平，诱导新生内膜中的细胞凋亡。
1.5抑制炎症PCI过程及植入支架所造成的局部损伤导致血管内膜慢性炎症，血管内皮化延迟。炎症增生无疑是介入术后发生再狭窄的另一个重要原因。文川等[9]对6种不同的活血中药与辛伐他汀及空白对照组进行比较，发现酒大黄组和对照组动脉粥样硬化斑块内炎症因子MCP-1，TNF-α表达较模型组明显减少(P<0.05)。
1.6拮抗肾素血管紧张素系统肾素-血管紧张素系统对细胞生长增殖、心室重构具有重要调节作用。周迎春等[10]将生脉散、越鞠丸、失笑散为基本方组成的中药复方和卡托普利分别应用于结扎心肌梗死模型大鼠，模型大鼠非梗死区心肌血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量明显高于其他4组(中药复方低剂量组醛固酮含量除外，P<0.05或P<0.01)；大鼠非梗死区心室肌血管紧张素Ⅱ受体mMRA的表达，模型组明显高于假手术组(P<0.01)，中药复方高剂量组和卡托普利组大鼠明显低于对模型组(P<0.05或P<0.01)。中药复方可以降低心肌梗死大鼠非梗死区心室肌局部的血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量，下调血管紧张素Ⅱ受体mRNA的表达，其作用效果与卡托普利相一致。
2中医对于PCI术后再狭窄的认识
2.1从血瘀论证PCI术使冠心病局部痹阻之络脉得以疏通,冠心病血瘀的病理状态得以减轻,但并未得到根除,加之PCI造成局部络脉损伤,引发新的血瘀。若术后治疗调理不当，新旧之邪,交织为患，正气渐衰，帅血无力，日渐发展，瘀血积渐为甚，阻滞心之络脉，气血不通，不通则痛。发为胸痛、心悸、气短等症状。临床表现为PCI术后RS。所以，气虚络伤是PCI术后RS的根本原因，在此基础上，瘀血内停，积渐为甚，痹阻心络发为RS。因此,临床上PCI术后RS是一个因虚致实、气虚夹瘀病理逐渐发展的过程。经PCI治疗后，局部瘀祛络通，通则不痛，胸痛等症状消失或缓解，但全身气虚血瘀的症状体征往往不能完全消除。所以，只重视单纯一支冠脉或几只冠脉的再通，而不重视整体血瘀体质的调理，部分患者随着时间推移和术后正虚状况的严重血瘀症状重新出现，甚至逐渐加重，直至出现心络痹阻之胸痛等。
2.2从气虚论证中医认为再狭窄仍属中医“胸痹”范畴。“标实”是其重要病机，但要重视正气不足的内在因素。介入治疗可以显著改善患者的血瘀实证，但是胸痹总病机是本虚标实，且PCI易致“破血”作用，易耗伤正气，故使本虚证较前可能加重。正气不足，导致瘀血与痰浊有形之邪的形成，再次痹阻脉络，因此，气虚血瘀是介入术后再狭窄的主要病机。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”把冠心病归之于上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,说明正气不足才是发病的主要原因。由于气虚导致阴阳失调，气血紊乱，经脉痹阻，发为胸痛、心悸等病，临床上才表现为“因虚致实”的病证。其次,冠心病常以中老年人为多见。中医认为,40岁以后人体脏腑功能开始衰退，气血虚衰，且随年龄增加而气血虚衰愈甚。再次，冠心病的临床病程较长，少则数月多数十年，反复发作缠绵难愈，邪气久留耗伤正气，致脏腑功能减退正气日虚，正所谓“久病多虚”。从正邪相争在疾病发展过程的关系看,机体正气不足,难以祛邪外出。《素问·调经论》云:“人之所有者，血与气耳”。气和血，一阴一阳，相互化生。脉道损伤，气血从损伤之处流散，从而导致正气虚衰，谓之“形损气散”由于气虚,生化无源，无物以生肌，故损伤络脉难以愈合。, 百拇医药(何劲松 刘婧 白法文 刘楚言)
经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 后再狭窄(RS) 是指狭窄冠状动脉在PCI术后于扩张原位所形成的新的狭窄，严重影响PCI 术的效果。
1中医药防治PCI术后再狭窄的现代机制研究
1.1抑制血管平滑肌细胞增殖PCI术使用的球囊、金属支架及其涂层药物对冠脉内膜的损伤和过度刺激导致血管中膜平滑肌细胞增殖，而平滑肌异常增殖是血管内支架植入术后再狭窄的主要原因。中医药对于血管平滑肌增殖具有良好的抑制作用。方雪玲等[1]用流式细胞仪观察杭白菊提取物对小牛细胞血管平滑肌细胞凋亡的影响，发现萃提液浓度达到100 μg/mL时细胞凋亡率比对照组明显减少(P<0.05),且随着杭白菊萃提液浓度加大，该作用增强，两者为显著负相关性(P<0.01)。林薇等[2]观察含不同浓度血府逐瘀汤血清对大鼠主动脉平滑肌细胞(VSMCs)增殖、迁移及侵袭的影响，低浓度血府逐瘀汤含药血清有促进VASMCs增殖和迁移、侵袭的作用，高浓度血府逐瘀汤含药血清有抑制VASMCs增殖、迁移和侵袭的作用，其作用可能与上清液的一氧化氮(NO)水平有关。
1.2保护血管内皮细胞PCI术支架体及涂层药物对血管内皮细胞损伤及延缓其自身修复是诱发再狭窄的重要因素之一，而中医药具有保护血管内皮细胞作用。郝群等[3] 用补肾中药对家兔血清进行实验，发现在实验体系中加入含补肾中药的兔血清，则一氧化氮水平明显升高，丙二醛含量明显下降，内皮细胞凋亡率下降(P<0.01)，同时内皮细胞内线粒体趋于正常；而灌服蒸馏水的兔血清则无此作用。刘萍等[4]将黄芪、瓜蒌为主的中药复方与氟伐他汀分别作用于人血管内皮细胞，发现中药复方组细胞培养上清可溶性细胞间黏附分子1水平显著低于模型组(P<0.01)，而且显著低于西药组(P<0.01)；中药同时能明显下调损伤的血管内皮细胞可溶性细胞间黏附分子1的mRNA表达水平。
1.3改善血液循环高血脂、血液黏稠度升高、血小板黏附聚集都是PCI术后再狭窄的高危因素。中医药通过降低血脂，改善血液流变学，削弱再狭窄危险因素。朱明军等[5]将调脂康应用于饲喂高脂饲料及大剂量维生素D3行AS造模的大鼠。观察调脂胶囊对M-CSF的影响，并设正常组、模型组、洛伐他汀组作为对照。调脂胶囊组总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均低于模型组，而高密度脂蛋白(HDL-C)无明显升高；与模型组比较，调脂胶囊组M-CSF表达明显减少(P<0.01)，与正常组及洛伐他汀组间无明显差异。调脂康具有降低血脂，降低M-CSF表达的作用。李芳莲等[6]研究发现，挂金灯可降低高脂饮食所致的高血脂大鼠血清TC与HDL-C的含量，与模型组比较有统计学意义(P<0.01)。血清TG含量降低，HDL-C含量升高，但与模型组差别不显著。
1.4调控再狭窄相关基因内皮细胞损伤后，在相关调控基因影响下，生长因子合成及分泌失衡，特别是平滑肌细胞可释放多种致有丝分裂因子，促进细胞增殖，加速再狭窄的形成。齐国先等[7]研究了血脂康对家兔血管成形术后内膜增殖及c-myc基因表达的影响，结果发现血脂康组c-myc基因水平及蛋白阳性细胞百分比低于对照组和高脂组(P<0.05)，血脂康组具有明显抑制c-myc基因转录和表达作用。徐浩等[8]观察用川芎与赤芍等的复方对猪冠状动脉球囊损伤后细胞凋亡及相关基因bcl-2，p53表达的影响，结果表明猪冠状动脉球囊损伤后新生内膜中的细胞凋亡水平较低，凋亡抑制基因bcl-2的表达，上调抑癌基因p53的表达水平，诱导新生内膜中的细胞凋亡。
1.5抑制炎症PCI过程及植入支架所造成的局部损伤导致血管内膜慢性炎症，血管内皮化延迟。炎症增生无疑是介入术后发生再狭窄的另一个重要原因。文川等[9]对6种不同的活血中药与辛伐他汀及空白对照组进行比较，发现酒大黄组和对照组动脉粥样硬化斑块内炎症因子MCP-1，TNF-α表达较模型组明显减少(P<0.05)。
1.6拮抗肾素血管紧张素系统肾素-血管紧张素系统对细胞生长增殖、心室重构具有重要调节作用。周迎春等[10]将生脉散、越鞠丸、失笑散为基本方组成的中药复方和卡托普利分别应用于结扎心肌梗死模型大鼠，模型大鼠非梗死区心肌血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量明显高于其他4组(中药复方低剂量组醛固酮含量除外，P<0.05或P<0.01)；大鼠非梗死区心室肌血管紧张素Ⅱ受体mMRA的表达，模型组明显高于假手术组(P<0.01)，中药复方高剂量组和卡托普利组大鼠明显低于对模型组(P<0.05或P<0.01)。中药复方可以降低心肌梗死大鼠非梗死区心室肌局部的血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量，下调血管紧张素Ⅱ受体mRNA的表达，其作用效果与卡托普利相一致。
2中医对于PCI术后再狭窄的认识
2.1从血瘀论证PCI术使冠心病局部痹阻之络脉得以疏通,冠心病血瘀的病理状态得以减轻,但并未得到根除,加之PCI造成局部络脉损伤,引发新的血瘀。若术后治疗调理不当，新旧之邪,交织为患，正气渐衰，帅血无力，日渐发展，瘀血积渐为甚，阻滞心之络脉，气血不通，不通则痛。发为胸痛、心悸、气短等症状。临床表现为PCI术后RS。所以，气虚络伤是PCI术后RS的根本原因，在此基础上，瘀血内停，积渐为甚，痹阻心络发为RS。因此,临床上PCI术后RS是一个因虚致实、气虚夹瘀病理逐渐发展的过程。经PCI治疗后，局部瘀祛络通，通则不痛，胸痛等症状消失或缓解，但全身气虚血瘀的症状体征往往不能完全消除。所以，只重视单纯一支冠脉或几只冠脉的再通，而不重视整体血瘀体质的调理，部分患者随着时间推移和术后正虚状况的严重血瘀症状重新出现，甚至逐渐加重，直至出现心络痹阻之胸痛等。
2.2从气虚论证中医认为再狭窄仍属中医“胸痹”范畴。“标实”是其重要病机，但要重视正气不足的内在因素。介入治疗可以显著改善患者的血瘀实证，但是胸痹总病机是本虚标实，且PCI易致“破血”作用，易耗伤正气，故使本虚证较前可能加重。正气不足，导致瘀血与痰浊有形之邪的形成，再次痹阻脉络，因此，气虚血瘀是介入术后再狭窄的主要病机。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”把冠心病归之于上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,说明正气不足才是发病的主要原因。由于气虚导致阴阳失调，气血紊乱，经脉痹阻，发为胸痛、心悸等病，临床上才表现为“因虚致实”的病证。其次,冠心病常以中老年人为多见。中医认为,40岁以后人体脏腑功能开始衰退，气血虚衰，且随年龄增加而气血虚衰愈甚。再次，冠心病的临床病程较长，少则数月多数十年，反复发作缠绵难愈，邪气久留耗伤正气，致脏腑功能减退正气日虚，正所谓“久病多虚”。从正邪相争在疾病发展过程的关系看,机体正气不足,难以祛邪外出。《素问·调经论》云:“人之所有者，血与气耳”。气和血，一阴一阳，相互化生。脉道损伤，气血从损伤之处流散，从而导致正气虚衰，谓之“形损气散”由于气虚,生化无源，无物以生肌，故损伤络脉难以愈合。, 百拇医药(何劲松 刘婧 白法文 刘楚言)