68例脑分水岭梗死磁共振特征分析
摘要：目的 分析脑分水岭梗死(CWI)头部磁共振成像(MRI)及磁共振血管成像(MRA)特征，探讨其临床应用价值。方法 对临床资料完整的68例脑分水岭梗死患者行MRI平扫、头部及颈部MRA。结果 MRI显示皮质前型18例，皮质后型15例，皮质下型26例，小脑型9例；MRA显示颈内动脉狭窄或闭塞33处，中动脉狭窄或闭塞26处。结论 颈内动脉或大脑中动脉的狭窄、闭塞是脑分水岭梗死的主要发病原因，磁共振成像对脑分水岭梗死能提供更多的影像学信息。
关键词：脑分水岭梗死；磁共振成像；磁共振血管成像
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2011)06-0759-02脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction,CWI)是指相邻的、较大的2条或以上动脉，由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压同时降低，使灌注交接区发生严重局限性缺血而导致的梗死【sup】[1]【/sup】。脑分水岭梗死的病因复杂，主要为血管阻塞、低血压、微血栓三项因素，本组资料是磁共振成像(MRI)平扫及磁共振血管成像(MRA)对68例脑分水岭梗死及颅内外血管狭窄或闭塞影像学特征分析，探讨其临床应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 自2009 年1 月—2011年2月我院收治的脑分水岭梗死患者共68例，年龄45岁～86岁，平均62.2岁；其中男41例，女27例；合并糖尿病32例，高血压15例，高血脂21例。除外心脏瓣膜病、心律失常可能引起心源性脑栓塞以及心、肾、肝衰竭，癌症患者。
1.2 仪器和方法 磁共振仪器为PHILLIPS Achivar1.5T超导型磁共振仪，用16通道头颈线圈；按Bogousslavsky分型【sup】[2]【/sup】分为：皮质前型、皮质后型、皮质下型及小脑型。所有患者入院后经MRI平扫明确诊断及病灶部位后行MRA检查颈部及颅内血管病变情况。
2 结 果
MRI示：皮质前型18例，皮质后型15例，皮质下型26例，小脑型9例；MRA示：68例脑分水岭梗死患者中65例有血管狭窄(95.5%)，表现为动脉狭窄或闭塞，远端走形分支减少或缺如。共发现77处血管病变，其中颈内动脉狭窄或闭塞33处(42.8%)，大脑中动脉狭窄或闭塞26处(33.7%)，大脑后动脉狭或闭塞8处(10.3%)，基底动脉狭窄9处(11.6%)，大脑后动脉狭窄1处(1.3%)。
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3 讨 论
由于分水岭距心脏最远，供血动脉多为终末动脉，管径细，吻合血管网少，最易受体循环血压和有效循环血压的影响【sup】[3]【/sup】。在出现脑动脉硬化、狭窄而血压和循环血量正常时，病变血管供血区通过Willis环及侧支循环能够获得部分代偿性血供而维持正常生理功能。在动脉狭窄或闭塞及Willis环发育不良基础上任何原因所致的体循环低血压和低血容量，如休克、心力衰竭和严重心律失常，心脏骤停、脱水、严重腹泻、呕吐等均易引起病变血管的血供及代偿血供的明显减少，导致病变血管供血区远端出现缺血而发生梗死。
分水岭梗死按Bogousslavsky分型分为4型，隋邦森等【sup】[4]【/sup】将CWI分为前分水岭梗死、后上分水岭梗死、后下分水岭梗死、皮质下分水岭梗死、幕下分水岭梗死，这两种分型都能将受累血管与梗死位置很好地结合，便于临床分析。皮质前型分水岭脑梗死：梗死发生于大脑前动脉与中动脉皮质支的边缘带，相当于额中回，呈楔形，尖端朝向侧脑室前角，本组18例，其中7例单侧颈内动脉狭窄或闭塞，3例双侧颈内动脉狭窄，6例中动脉不同程度狭窄，1例中动脉伴前动脉狭窄，颈内动脉严重狭窄或闭塞时，通过对侧颈内动脉和同侧后动脉及颈外动脉代偿供血，属于代偿供血最远端，易发生灌注衰竭而梗死。皮质后型CWI：通常分二型，一型为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带，常于枕顶交界区，呈楔形，尖端朝向侧脑室后角；另一型为大脑前动脉、中动脉及后动脉交界区的边缘带，常于额、枕、顶交界区，位于侧脑室体外侧或半卵圆部，也呈楔形，本组病例15例，8例有颈内动脉狭窄或闭塞，5例中动脉狭窄，2例基底动脉伴后动脉多发狭窄，此区发生分水岭梗死时，多有严重的颈内动脉狭窄，同时有椎-基底动脉系统狭窄或闭塞。皮质下型CWI：根据核磁扫描分为6型，①前型为大脑前动脉(ACA)分支动脉与豆纹动脉(LSA)分界区梗死，病灶在内囊前支周围；②侧型为大脑中动脉(MCA)的脑岛支与豆纹动脉之间分界区，病灶位于壳核附近，成长条状或线状；③后型为脉络膜前动脉(AchA)与豆纹动脉间的分界区，病灶位于内囊后支附近；④上型为中动脉的豆纹动脉外侧支与中动脉的皮质支之间的分界区，病灶位于侧脑室体旁，呈长条状，弯曲条状或长椭圆形；⑤下型为脉络膜前动脉脑穿支动脉丘脑穿通动脉之间或前、后脉络膜动脉间的分界区，病灶位于基底节区下方；⑥多发型为以上各型的各种变数组合。本组共26例，其中12例有颈内动脉狭窄或闭塞， 7例为中动脉狭窄而无其他部位血管狭窄，5例为颅内血管多发狭窄，说明皮质下分水岭梗死是颈内动脉狭窄所致，颅内血管多发狭窄程度较重时也可发生，其中17例MRI示有皮质下区有多发陈旧性梗死，说明这种血流动力学障碍反复发作，引起临床的反复梗死，病灶多发。小脑型CWI：是指发生在椎-基底动脉系统中两个大血管供血交界区域的梗死，主要见于小脑上动脉和小脑前下动脉的分水岭梗死【sup】[5]【/sup】。为类圆形直径<2 cm的小脑梗死，多位于小脑边缘。本组9例，基底动脉狭窄7例，椎动脉狭窄2例，此型CT平扫有较高的漏诊率，行MRI可提高确诊率。
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颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死的重要原因，Mendelow的动物实验也显示结扎颈内动脉后再造成低血压远比单纯的低血压更易导致分水岭脑梗死【sup】[6]【/sup】。不同供血区域的分水岭梗死与该供血区的血管严重狭窄或闭塞密切相关，皮质下型脑分水岭梗死患者的严重脑动脉狭窄的发生率为60.7%【sup】[7]【/sup】。轻度狭窄不引起血流动力学障碍，本组资料的血管狭窄病例均程度较重，当一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时，同侧大脑半球的血液供应有赖于完整的Willis环前后交通支开放及颈外动脉侧支开放代偿供血，代偿不完全时，远离狭窄或闭塞的最远处的分水岭区域即发生供血不足的灌注衰竭。合并有颅内多支血管狭窄时，更易发生灌注衰竭，灌注衰竭持续时间较久时，引起淤滞血栓的逐渐形成，发生脑的分水岭梗死。皮质下CWI由于其呈多发串珠样形态学特点，临床很容易识别，单发的CWI需根据神经影像学模版确认位于皮质下分水岭区域。应用MRA原始薄层图片对于判断是否位于分水岭区域有较高应用价值。
磁共振有无创、无电离辐射，多序列、多角度成像优点，利于判定病灶准确位置，且可利用血液流空效应血管成像，不需注射造影剂易于患者接受，为临床溶栓或介入治疗提供较多诊断学信息。
, 百拇医药
脑分水岭梗死发生率较高，是脑梗死中的重要类型。脑分水岭梗死与颈内动脉及大脑中动脉的狭窄或闭塞有关。当临床发现脑分水岭梗死患者时，应进一步行MRA检查，明确有无颅内外血管的狭窄与闭塞，通过调整血压、血容量等手段改善病变区域血流动力学障碍，必要时介入治疗，在日常生活中让患者避免腹泻、呕吐等使血容量下降的因素，防止脑血流不足，从而预防再次出现新的梗死。可见，磁共振成像对脑分水岭梗死能提供更多的影像学信息，对临床诊断及治疗有重大价值。
参考文献：
[1] 孟庆伟.脑分水岭梗塞58例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,9(29)：1074-1075.
[2] Bogousslavsky J,Regli E.Unilateral watershed cerebral infarcts[J].Neurology,1986,36(6):373-377.
, http://www.100md.com
[3] Monjian-Mayor L,Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in intenal carotid artery disease review of cerebral perfusion studies[J].Stroke,2005,36(3):567-577.
[4] 隋邦森，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学[M].北京：人民卫生出版社,1994：258.
[5] 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:207-210.
[6] Mendelow AD.The distribution of ischemic damage and cerebral blood flow after unilaferal carotid occlusion and hypertension in the rat[J].Stroke,1984,15:704.
[7] 方瑞乐,王拥军.脑分水岭梗死的临床特点及其发病机制研究[J].中国卒中杂志,2006,1(4)：246-251.
作者简介：郑玉巨，主治医师，现工作于山西省阳泉市第一人民医院(邮编:045000)贾学军、陈迅、王蓉，工作于山西省阳泉市第一人民医院。
(收稿日期：2011-01-30)
(本文编辑 郭怀印), 百拇医药(郑玉巨,贾学军,陈迅,王蓉)
关键词：脑分水岭梗死；磁共振成像；磁共振血管成像
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2011)06-0759-02脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction,CWI)是指相邻的、较大的2条或以上动脉，由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压同时降低，使灌注交接区发生严重局限性缺血而导致的梗死【sup】[1]【/sup】。脑分水岭梗死的病因复杂，主要为血管阻塞、低血压、微血栓三项因素，本组资料是磁共振成像(MRI)平扫及磁共振血管成像(MRA)对68例脑分水岭梗死及颅内外血管狭窄或闭塞影像学特征分析，探讨其临床应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 自2009 年1 月—2011年2月我院收治的脑分水岭梗死患者共68例，年龄45岁～86岁，平均62.2岁；其中男41例，女27例；合并糖尿病32例，高血压15例，高血脂21例。除外心脏瓣膜病、心律失常可能引起心源性脑栓塞以及心、肾、肝衰竭，癌症患者。
1.2 仪器和方法 磁共振仪器为PHILLIPS Achivar1.5T超导型磁共振仪，用16通道头颈线圈；按Bogousslavsky分型【sup】[2]【/sup】分为：皮质前型、皮质后型、皮质下型及小脑型。所有患者入院后经MRI平扫明确诊断及病灶部位后行MRA检查颈部及颅内血管病变情况。
2 结 果
MRI示：皮质前型18例，皮质后型15例，皮质下型26例，小脑型9例；MRA示：68例脑分水岭梗死患者中65例有血管狭窄(95.5%)，表现为动脉狭窄或闭塞，远端走形分支减少或缺如。共发现77处血管病变，其中颈内动脉狭窄或闭塞33处(42.8%)，大脑中动脉狭窄或闭塞26处(33.7%)，大脑后动脉狭或闭塞8处(10.3%)，基底动脉狭窄9处(11.6%)，大脑后动脉狭窄1处(1.3%)。
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3 讨 论
由于分水岭距心脏最远，供血动脉多为终末动脉，管径细，吻合血管网少，最易受体循环血压和有效循环血压的影响【sup】[3]【/sup】。在出现脑动脉硬化、狭窄而血压和循环血量正常时，病变血管供血区通过Willis环及侧支循环能够获得部分代偿性血供而维持正常生理功能。在动脉狭窄或闭塞及Willis环发育不良基础上任何原因所致的体循环低血压和低血容量，如休克、心力衰竭和严重心律失常，心脏骤停、脱水、严重腹泻、呕吐等均易引起病变血管的血供及代偿血供的明显减少，导致病变血管供血区远端出现缺血而发生梗死。
分水岭梗死按Bogousslavsky分型分为4型，隋邦森等【sup】[4]【/sup】将CWI分为前分水岭梗死、后上分水岭梗死、后下分水岭梗死、皮质下分水岭梗死、幕下分水岭梗死，这两种分型都能将受累血管与梗死位置很好地结合，便于临床分析。皮质前型分水岭脑梗死：梗死发生于大脑前动脉与中动脉皮质支的边缘带，相当于额中回，呈楔形，尖端朝向侧脑室前角，本组18例，其中7例单侧颈内动脉狭窄或闭塞，3例双侧颈内动脉狭窄，6例中动脉不同程度狭窄，1例中动脉伴前动脉狭窄，颈内动脉严重狭窄或闭塞时，通过对侧颈内动脉和同侧后动脉及颈外动脉代偿供血，属于代偿供血最远端，易发生灌注衰竭而梗死。皮质后型CWI：通常分二型，一型为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带，常于枕顶交界区，呈楔形，尖端朝向侧脑室后角；另一型为大脑前动脉、中动脉及后动脉交界区的边缘带，常于额、枕、顶交界区，位于侧脑室体外侧或半卵圆部，也呈楔形，本组病例15例，8例有颈内动脉狭窄或闭塞，5例中动脉狭窄，2例基底动脉伴后动脉多发狭窄，此区发生分水岭梗死时，多有严重的颈内动脉狭窄，同时有椎-基底动脉系统狭窄或闭塞。皮质下型CWI：根据核磁扫描分为6型，①前型为大脑前动脉(ACA)分支动脉与豆纹动脉(LSA)分界区梗死，病灶在内囊前支周围；②侧型为大脑中动脉(MCA)的脑岛支与豆纹动脉之间分界区，病灶位于壳核附近，成长条状或线状；③后型为脉络膜前动脉(AchA)与豆纹动脉间的分界区，病灶位于内囊后支附近；④上型为中动脉的豆纹动脉外侧支与中动脉的皮质支之间的分界区，病灶位于侧脑室体旁，呈长条状，弯曲条状或长椭圆形；⑤下型为脉络膜前动脉脑穿支动脉丘脑穿通动脉之间或前、后脉络膜动脉间的分界区，病灶位于基底节区下方；⑥多发型为以上各型的各种变数组合。本组共26例，其中12例有颈内动脉狭窄或闭塞， 7例为中动脉狭窄而无其他部位血管狭窄，5例为颅内血管多发狭窄，说明皮质下分水岭梗死是颈内动脉狭窄所致，颅内血管多发狭窄程度较重时也可发生，其中17例MRI示有皮质下区有多发陈旧性梗死，说明这种血流动力学障碍反复发作，引起临床的反复梗死，病灶多发。小脑型CWI：是指发生在椎-基底动脉系统中两个大血管供血交界区域的梗死，主要见于小脑上动脉和小脑前下动脉的分水岭梗死【sup】[5]【/sup】。为类圆形直径<2 cm的小脑梗死，多位于小脑边缘。本组9例，基底动脉狭窄7例，椎动脉狭窄2例，此型CT平扫有较高的漏诊率，行MRI可提高确诊率。
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颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死的重要原因，Mendelow的动物实验也显示结扎颈内动脉后再造成低血压远比单纯的低血压更易导致分水岭脑梗死【sup】[6]【/sup】。不同供血区域的分水岭梗死与该供血区的血管严重狭窄或闭塞密切相关，皮质下型脑分水岭梗死患者的严重脑动脉狭窄的发生率为60.7%【sup】[7]【/sup】。轻度狭窄不引起血流动力学障碍，本组资料的血管狭窄病例均程度较重，当一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时，同侧大脑半球的血液供应有赖于完整的Willis环前后交通支开放及颈外动脉侧支开放代偿供血，代偿不完全时，远离狭窄或闭塞的最远处的分水岭区域即发生供血不足的灌注衰竭。合并有颅内多支血管狭窄时，更易发生灌注衰竭，灌注衰竭持续时间较久时，引起淤滞血栓的逐渐形成，发生脑的分水岭梗死。皮质下CWI由于其呈多发串珠样形态学特点，临床很容易识别，单发的CWI需根据神经影像学模版确认位于皮质下分水岭区域。应用MRA原始薄层图片对于判断是否位于分水岭区域有较高应用价值。
磁共振有无创、无电离辐射，多序列、多角度成像优点，利于判定病灶准确位置，且可利用血液流空效应血管成像，不需注射造影剂易于患者接受，为临床溶栓或介入治疗提供较多诊断学信息。
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脑分水岭梗死发生率较高，是脑梗死中的重要类型。脑分水岭梗死与颈内动脉及大脑中动脉的狭窄或闭塞有关。当临床发现脑分水岭梗死患者时，应进一步行MRA检查，明确有无颅内外血管的狭窄与闭塞，通过调整血压、血容量等手段改善病变区域血流动力学障碍，必要时介入治疗，在日常生活中让患者避免腹泻、呕吐等使血容量下降的因素，防止脑血流不足，从而预防再次出现新的梗死。可见，磁共振成像对脑分水岭梗死能提供更多的影像学信息，对临床诊断及治疗有重大价值。
参考文献：
[1] 孟庆伟.脑分水岭梗塞58例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,9(29)：1074-1075.
[2] Bogousslavsky J,Regli E.Unilateral watershed cerebral infarcts[J].Neurology,1986,36(6):373-377.
, http://www.100md.com
[3] Monjian-Mayor L,Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in intenal carotid artery disease review of cerebral perfusion studies[J].Stroke,2005,36(3):567-577.
[4] 隋邦森，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学[M].北京：人民卫生出版社,1994：258.
[5] 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:207-210.
[6] Mendelow AD.The distribution of ischemic damage and cerebral blood flow after unilaferal carotid occlusion and hypertension in the rat[J].Stroke,1984,15:704.
[7] 方瑞乐,王拥军.脑分水岭梗死的临床特点及其发病机制研究[J].中国卒中杂志,2006,1(4)：246-251.
作者简介：郑玉巨，主治医师，现工作于山西省阳泉市第一人民医院(邮编:045000)贾学军、陈迅、王蓉，工作于山西省阳泉市第一人民医院。
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