绝缘针电刺激定位注射A型肉毒毒素联合康复训练治疗脑卒中后下肢痉挛(1)
参见附件(12kb)。
摘要：目的 探讨A型肉毒毒素(BTX-A)联合康复训练在脑卒中后下肢痉挛治疗中的应用与疗效。方法 将40例脑卒中后下肢痉挛患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用BTX-A局部多点注射结合康复训练，对照组仅行BTX-A局部多点注射。两组治疗前及治疗后1周、1个月、2个月采用改良的Ashworth痉挛分级量表(modified Ashworth scale，MAS)、简化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer assessment，FMA)运动功能评定、步行能力(采用10 m步行时间及6 min内步行距离测定)进行疗效评估。结果 肌张力变化：治疗组与对照组在治疗1周、1个月、2个月后与治疗前比较痉挛评分下降(P<0.05)，与对照组比较，治疗组的痉挛评分改善幅度较显著(P<0.05)。肢体功能与步行能力：治疗组与对照组在治疗2个月后与治疗前比较运动功能、步行能力均有显著提高，组内与组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 局部肌肉注射BTX-A联合康复训练能更明显地改善脑卒中后下肢痉挛状态，改善步态、提高行走能力。
关键词：A型肉毒毒素；脑卒中；痉挛；康复；电刺激定位
中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2011)07-0811-03
神经阻滞剂A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTX-A) 治疗肌痉挛效果明显。本研究旨在探索BTX-A联合康复训练治疗脑卒中后下肢肌肉痉挛的应用与疗效，试图寻找出一种能减轻踝关节跖屈内翻、足下垂痉挛步态，改善脑卒中后步行能力的有效综合治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者选自2008年1月—2010年9月山西医科大学第一医院康复医学科住院患者。纳入标准：符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]；经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死伴痉挛，排除其他合并肌张力障碍的疾病；病情进入恢复期，病程2个月～7个月；在扶持下或助行器辅助下有一定的步行能力；患者伴足下垂和足内翻而影响行走；下肢踝跖屈肌群肌张力改良Ashworth>3级，关节无明显挛缩，以往无肉毒毒素注射史，或服用巴氯芬但效果不佳者。剔除标准：拟注射肢体既往有手术治疗、神经阻滞剂治疗痉挛；有心肺功能不全、肝肾功能不全、血液系统等严重并发症；正应用氨基糖甙类抗生素等治疗者；神经肌肉接头传递障碍疾病；有发热、急性传染病者；有较严重失语或认知障碍，不能理解治疗师指令者。
采用随机数字表法随机分为治疗组(康复训练组)和对照组(肉毒毒素组)，各20例。两组患者年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 药品和仪器 衡力BTX-A干粉制剂，每支含BTX-A 100 U。制剂在-20 ℃～-5 ℃的温度下避光保存，生理盐水稀释为100 U/mL浓度使用。采用江苏苏云公司生产SY-708A外周神经电刺激器及绝缘针。一次性神经阻滞绝缘注射针，针体表面喷有绝缘材料，只有针尖斜面暴露，型号为70 mm，经环氧乙烷气体消毒处理。其他用品包括：表面电极、导线、电极片。
1.3 注射方法 评估及药物注射由同一人完成。每个患者每次选择3～5块肌肉，每块肌肉总的注射剂量为(30～150)U。一般剂量不超过400 U。
操作方法,定位：选定下肢踝跖屈肌群肌张力靶肌肉(腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌)，把刺激器的阴极电极固定于对侧肢体表面。用表面电极在靶肌肉的体表投影区寻找,并且不断调节电流强度直至找到用最小刺激电流引起肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点。阻滞：根据表面电极选定的点常规消毒皮肤，将绝缘针从选定点进针，调节进针的深度，应用体内模式，当用最小电流引起肌肉最大收缩时先回抽，确保针尖在血管外后推注肉毒毒素。每点注射容量<0.4 mL，剂量<50 U。
1.4 注射后康复训练、矫形支具 肉毒毒素注射后24 h～48 h开始康复训练8周。以Bobath法、PNF技术、运动再学习为主的运动功能训练；神经肌肉电刺激治疗(痉挛肌群和其拮抗肌群的交替直流电刺激)；下肢肌力训练；下肢功率自行车运动，2次/日，每次15 min～20 min，每周6次。牵伸训练及牵伸性夹板或矫形器；步态训练：扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等练习；患侧下肢平衡训练；平衡杠内行走；向前行走、转身；侧方行走、转身；交叉步行走；上下楼梯等。患者行走时，同时穿戴矫形支具对抗痉挛。上述每次训练40 min，每天训练2次。
1.5 观察指标
1.5.1 改良Ashworth评分(MAS) 肌张力分级标准采用改良Ashworth测定法 ......
摘要：目的 探讨A型肉毒毒素(BTX-A)联合康复训练在脑卒中后下肢痉挛治疗中的应用与疗效。方法 将40例脑卒中后下肢痉挛患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用BTX-A局部多点注射结合康复训练，对照组仅行BTX-A局部多点注射。两组治疗前及治疗后1周、1个月、2个月采用改良的Ashworth痉挛分级量表(modified Ashworth scale，MAS)、简化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer assessment，FMA)运动功能评定、步行能力(采用10 m步行时间及6 min内步行距离测定)进行疗效评估。结果 肌张力变化：治疗组与对照组在治疗1周、1个月、2个月后与治疗前比较痉挛评分下降(P<0.05)，与对照组比较，治疗组的痉挛评分改善幅度较显著(P<0.05)。肢体功能与步行能力：治疗组与对照组在治疗2个月后与治疗前比较运动功能、步行能力均有显著提高，组内与组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 局部肌肉注射BTX-A联合康复训练能更明显地改善脑卒中后下肢痉挛状态，改善步态、提高行走能力。
关键词：A型肉毒毒素；脑卒中；痉挛；康复；电刺激定位
中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2011)07-0811-03
神经阻滞剂A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTX-A) 治疗肌痉挛效果明显。本研究旨在探索BTX-A联合康复训练治疗脑卒中后下肢肌肉痉挛的应用与疗效，试图寻找出一种能减轻踝关节跖屈内翻、足下垂痉挛步态，改善脑卒中后步行能力的有效综合治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者选自2008年1月—2010年9月山西医科大学第一医院康复医学科住院患者。纳入标准：符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]；经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死伴痉挛，排除其他合并肌张力障碍的疾病；病情进入恢复期，病程2个月～7个月；在扶持下或助行器辅助下有一定的步行能力；患者伴足下垂和足内翻而影响行走；下肢踝跖屈肌群肌张力改良Ashworth>3级，关节无明显挛缩，以往无肉毒毒素注射史，或服用巴氯芬但效果不佳者。剔除标准：拟注射肢体既往有手术治疗、神经阻滞剂治疗痉挛；有心肺功能不全、肝肾功能不全、血液系统等严重并发症；正应用氨基糖甙类抗生素等治疗者；神经肌肉接头传递障碍疾病；有发热、急性传染病者；有较严重失语或认知障碍，不能理解治疗师指令者。
采用随机数字表法随机分为治疗组(康复训练组)和对照组(肉毒毒素组)，各20例。两组患者年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 药品和仪器 衡力BTX-A干粉制剂，每支含BTX-A 100 U。制剂在-20 ℃～-5 ℃的温度下避光保存，生理盐水稀释为100 U/mL浓度使用。采用江苏苏云公司生产SY-708A外周神经电刺激器及绝缘针。一次性神经阻滞绝缘注射针，针体表面喷有绝缘材料，只有针尖斜面暴露，型号为70 mm，经环氧乙烷气体消毒处理。其他用品包括：表面电极、导线、电极片。
1.3 注射方法 评估及药物注射由同一人完成。每个患者每次选择3～5块肌肉，每块肌肉总的注射剂量为(30～150)U。一般剂量不超过400 U。
操作方法,定位：选定下肢踝跖屈肌群肌张力靶肌肉(腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌)，把刺激器的阴极电极固定于对侧肢体表面。用表面电极在靶肌肉的体表投影区寻找,并且不断调节电流强度直至找到用最小刺激电流引起肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点。阻滞：根据表面电极选定的点常规消毒皮肤，将绝缘针从选定点进针，调节进针的深度，应用体内模式，当用最小电流引起肌肉最大收缩时先回抽，确保针尖在血管外后推注肉毒毒素。每点注射容量<0.4 mL，剂量<50 U。
1.4 注射后康复训练、矫形支具 肉毒毒素注射后24 h～48 h开始康复训练8周。以Bobath法、PNF技术、运动再学习为主的运动功能训练；神经肌肉电刺激治疗(痉挛肌群和其拮抗肌群的交替直流电刺激)；下肢肌力训练；下肢功率自行车运动，2次/日，每次15 min～20 min，每周6次。牵伸训练及牵伸性夹板或矫形器；步态训练：扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等练习；患侧下肢平衡训练；平衡杠内行走；向前行走、转身；侧方行走、转身；交叉步行走；上下楼梯等。患者行走时，同时穿戴矫形支具对抗痉挛。上述每次训练40 min，每天训练2次。
1.5 观察指标
1.5.1 改良Ashworth评分(MAS) 肌张力分级标准采用改良Ashworth测定法 ......
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