天幕裂孔切开术治疗高血压脑出血合并脑疝
摘要：目的 探讨高血压脑出血合并脑疝开颅清除血肿后天幕裂孔切开的临床意义。方法 回顾分析2007年1月—2009年12月36例幕上高血压脑出血合并脑疝病例在开颅显微镜下血肿清除的基础上行天幕裂孔切开术后并发症进行总结分析。结果 36例血肿清除的基础上行天幕裂孔切开术后并发症明显减少。结论 血肿清除的基础上行天幕裂孔切开能明显减少高血压脑出血合并脑疝术后并发症。
关键词：高血压脑出血；脑疝；天幕切开；并发症
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2011)08-1021-02
幕上高血压脑出血常合并小脑幕裂孔疝，而小脑幕裂孔疝的发生导致局部脑组织、血管受压致脑梗死、脑干的继发性损伤为神经外科救治难题之一。为提高治愈率、改善预后，我科2007年1月—2009年12月对36例幕上高血压脑出血合并脑疝病例在开颅显微镜下血肿清除的基础上行天幕裂孔切开，取得较好疗效，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例中男 25例，女 11例，年龄49岁～70岁，平均61.2岁。右底节区出血20例，左底节区出血16例，破入脑室、蛛网膜下腔20例。术前双侧瞳孔散大21例，单侧散大15例，出血量按多田公式计算50 mL～90 mL，平均58.6 mL。
1.2 方法 全部病例均在入院后30 min～60 min内在气管插管静脉复合麻醉下血肿侧采用以外耳道为中心基底向下头皮切口开颅，骨窗基底接近中颅窝底，后缘近横窦，操作较为方便、安全。具体方法：显微镜下清除脑内血肿后脑组织自然塌陷，镜下用脑压板轻柔地将颞叶底面上抬，耐心吸除脑脊液并暴露天幕裂孔缘，轻压幕缘暴露滑车神经及小脑上动脉及其分支，在滑车神经进入游离缘后约后床突后2 cm电凝幕上静脉窦及血管后切开天幕裂孔，锐性切开中脑外侧蛛网膜有脑脊液或血性脑脊液涌出，严格止血，去除骨瓣，扩大修补硬膜分层缝合头皮。术后行气管切开、脱水、营养神经、吸氧、对症支持治疗。
, 百拇医药
2 结 果
本组随访6个月～12个月，恢复良好20例，中残6例，重残4例，植物生存3例，死亡3例。并发症：应激性溃疡2例，大脑后动脉供血区梗死1例，脑积水1例。
3 讨 论
脑疝形成是颅内压增高至失代偿极严重的表现，也是造成脑出血患者早期死亡和影响康复极致残的最重要因素之一。如何有效降低颅内高压、及时缓解脑疝所致的继发性脑干损伤时降低此类患者死亡率、提高生存质量的关键。从2008年以来我们对幕上高血压脑出血合并脑疝的病例在开颅显微镜下血肿清除的基础上加天幕裂孔切开，取得较好的疗效。
小脑幕切迹是小脑幕前缘的游离缘形成的切迹，它与鞍背围成一个裂孔，此裂孔内侧壁是由上段桥脑和中脑外侧面构成，其中包含3个脑脊液循环回路必经的脑池：脚间池、环池、和四叠体池。外侧壁的幕上部分是颞叶内侧面的海马结构。天幕裂孔的侧方有重要的神经通过：动眼神经、滑车神经、三叉神经，尤以滑车神经与天幕切开关系密切，其从下丘发出，向前走行于游离缘下并穿游离缘进入海绵窦外侧壁，幕上直视一般不能发现，天幕裂孔侧方还有重要的与脑干及裂孔周围结构供血及静脉回流的血管：脉络膜前动脉、小脑上动脉、大脑后动脉及其穿支、基底静脉，以上结构在小脑幕切迹疝发生时起极其重要的作用并影响预后。
, http://www.100md.com
脑疝形成时，患者动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉和大脑脚受到牵拉、挤压[1]。随着病情发展脑干压向对侧，对侧的神经、血管也受牵拉、全部中脑均受挤压，此过程中可出现以下相应病理改变[2]：动眼神经及其营养血管受到直接或间接压迫导致神经受损，或因脑干受压致动眼神经核和附近发生缺血、水肿和出血；中脑受到直接压迫或脑干移位血供障碍导致中脑、丘脑下部、桥脑、延髓出现缺血、水肿和出血并继发脑干软化；中脑周围脑池梗阻，脑脊液幕上回流障碍，同时中脑导水管发生梗阻形成脑积水，颅内压升高形成恶性循环加重脑疝；大脑后动脉、后交通动脉闭塞导致相应供血区域脑梗死加重脑水肿；嵌入小脑幕切迹中的脑组织如不能及时回纳，可因血液循环障碍引起充血、水肿，嵌顿进一步加重最终致脑干功能衰竭。
去骨瓣减压清除颅内血肿的基础上行天幕裂孔切开在外伤性颅内血肿合并脑疝的病例应用较多且取得较好疗效，而在高血压脑出血合并脑疝应用及报道较少，但两者在颞叶钩回疝形成后具有相同的病理改变。颞叶钩回及海马旁回经天幕裂孔向幕下移位疝入环中脑池，对脑干及天幕裂孔周围的血管神经产生压迫引起继发性损伤，此类患者预后较差[3,4]。单纯清除血肿不能使疝入的颞叶钩回复位，脑干受压不能解除，同时脑干周围积血和疝入脑组织的压迫造成环池内大脑后动脉及穿支血管缺血，术后常出现应激性溃疡、大脑后动脉梗死等并发症严重影响预后[5-7]。在显微镜下及时清除脑内血肿的基础上行天幕裂孔切开疝入脑组织复位，明显降低了术后并发症的发生率改善了预后，这与李忠明等[8]的研究：行天幕切开的患者，术后发生应激性溃疡、大脑后动脉区梗死和脑积水的比例较未行天幕裂孔切开的患者明显降低一致。术后并发症减少考虑是天幕裂孔切开：解除脑干及周围结构受压，使脑干内自主神经中枢功能及网状结构功能恢复，减少了应激性溃疡的发生机会，缩短患者的昏迷时间；解除嵌顿脑组织对大脑后动脉的压迫[5]，减少了大脑后动脉供血区梗死；改善了脑脊液循环减少了脑积水的发生。
, 百拇医药
术中注意事项：骨窗基底接近中颅窝底，这样可以避免过度抬高颞叶损伤labbe静脉。因滑车神经潜行于小脑幕游离缘下并穿入游离缘，抬起颞叶暴露并轻压游离缘便可见滑车神经、小脑上动脉及其分支，在距后床突2 cm处电凝天幕血管后切开天幕缘，此时打开环池有血性或非血性脑脊液涌出，说明脑脊液循环通路已通畅，这也是疝入脑组织复位的重要标志。
综上所述，对于高血压脑出血或颅脑损伤引发小脑幕切迹疝的患者，应尽早清除脑内血肿小脑幕切开改善预后，尤其是年轻的患者[9]。
参考文献:
[1] 钟世镇，于春江，贾旺，等.神经外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社,2006：103.
[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：70-71.
, 百拇医药
[3] Wedekind C,Hesselmann V,Lippert-Gruner M,et al.Trauma to the pontomesencephalic brainstem-a major clue to the prognosis of severe traumatic brian injury[J].Br J Neurosurg,2002,16(3):256-260.
[4] Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators of prognosisin 864 cases of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2001,19(7):869-874.
[5] 蔡学见，王玉海，陈铮立，等.重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究(附89例报告)[J].中华神经外科杂志,2002,18(2):123-126.
, 百拇医药
[6] 王建莉,俞学斌,裘天伦,等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞29例分析[J].浙江创伤外科,2004,9(6):381.
[7] Liu HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of outcome in severe head jinjury[J].J Trauma,1995,38(3):330-333.
[8] 李忠明，杨风海，傅强，等.显微手术天幕缘切开在创伤脑疝复位中的应用[J].中华神经疾病研究杂志,2005,4(3):211-213.
[9] Salvatore G,Marco M,Antonio R,et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury:Experience with 80 cases[J].J Neurosurg,2008,108(1):74-79.
作者简介：郭瑞中(1972—)，男,主治医师，医学硕士，现工作于山西省临汾市医院(邮编：041000)；曹晓军，工作于山西省临汾市尧都区一院；梁建荣，工作于山西省临汾市医院。
(收稿日期：2011-04-18)
(本文编辑 郭怀印), 百拇医药(郭瑞中 曹晓军 梁建荣)
关键词：高血压脑出血；脑疝；天幕切开；并发症
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2011)08-1021-02
幕上高血压脑出血常合并小脑幕裂孔疝，而小脑幕裂孔疝的发生导致局部脑组织、血管受压致脑梗死、脑干的继发性损伤为神经外科救治难题之一。为提高治愈率、改善预后，我科2007年1月—2009年12月对36例幕上高血压脑出血合并脑疝病例在开颅显微镜下血肿清除的基础上行天幕裂孔切开，取得较好疗效，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例中男 25例，女 11例，年龄49岁～70岁，平均61.2岁。右底节区出血20例，左底节区出血16例，破入脑室、蛛网膜下腔20例。术前双侧瞳孔散大21例，单侧散大15例，出血量按多田公式计算50 mL～90 mL，平均58.6 mL。
1.2 方法 全部病例均在入院后30 min～60 min内在气管插管静脉复合麻醉下血肿侧采用以外耳道为中心基底向下头皮切口开颅，骨窗基底接近中颅窝底，后缘近横窦，操作较为方便、安全。具体方法：显微镜下清除脑内血肿后脑组织自然塌陷，镜下用脑压板轻柔地将颞叶底面上抬，耐心吸除脑脊液并暴露天幕裂孔缘，轻压幕缘暴露滑车神经及小脑上动脉及其分支，在滑车神经进入游离缘后约后床突后2 cm电凝幕上静脉窦及血管后切开天幕裂孔，锐性切开中脑外侧蛛网膜有脑脊液或血性脑脊液涌出，严格止血，去除骨瓣，扩大修补硬膜分层缝合头皮。术后行气管切开、脱水、营养神经、吸氧、对症支持治疗。
, 百拇医药
2 结 果
本组随访6个月～12个月，恢复良好20例，中残6例，重残4例，植物生存3例，死亡3例。并发症：应激性溃疡2例，大脑后动脉供血区梗死1例，脑积水1例。
3 讨 论
脑疝形成是颅内压增高至失代偿极严重的表现，也是造成脑出血患者早期死亡和影响康复极致残的最重要因素之一。如何有效降低颅内高压、及时缓解脑疝所致的继发性脑干损伤时降低此类患者死亡率、提高生存质量的关键。从2008年以来我们对幕上高血压脑出血合并脑疝的病例在开颅显微镜下血肿清除的基础上加天幕裂孔切开，取得较好的疗效。
小脑幕切迹是小脑幕前缘的游离缘形成的切迹，它与鞍背围成一个裂孔，此裂孔内侧壁是由上段桥脑和中脑外侧面构成，其中包含3个脑脊液循环回路必经的脑池：脚间池、环池、和四叠体池。外侧壁的幕上部分是颞叶内侧面的海马结构。天幕裂孔的侧方有重要的神经通过：动眼神经、滑车神经、三叉神经，尤以滑车神经与天幕切开关系密切，其从下丘发出，向前走行于游离缘下并穿游离缘进入海绵窦外侧壁，幕上直视一般不能发现，天幕裂孔侧方还有重要的与脑干及裂孔周围结构供血及静脉回流的血管：脉络膜前动脉、小脑上动脉、大脑后动脉及其穿支、基底静脉，以上结构在小脑幕切迹疝发生时起极其重要的作用并影响预后。
, http://www.100md.com
脑疝形成时，患者动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉和大脑脚受到牵拉、挤压[1]。随着病情发展脑干压向对侧，对侧的神经、血管也受牵拉、全部中脑均受挤压，此过程中可出现以下相应病理改变[2]：动眼神经及其营养血管受到直接或间接压迫导致神经受损，或因脑干受压致动眼神经核和附近发生缺血、水肿和出血；中脑受到直接压迫或脑干移位血供障碍导致中脑、丘脑下部、桥脑、延髓出现缺血、水肿和出血并继发脑干软化；中脑周围脑池梗阻，脑脊液幕上回流障碍，同时中脑导水管发生梗阻形成脑积水，颅内压升高形成恶性循环加重脑疝；大脑后动脉、后交通动脉闭塞导致相应供血区域脑梗死加重脑水肿；嵌入小脑幕切迹中的脑组织如不能及时回纳，可因血液循环障碍引起充血、水肿，嵌顿进一步加重最终致脑干功能衰竭。
去骨瓣减压清除颅内血肿的基础上行天幕裂孔切开在外伤性颅内血肿合并脑疝的病例应用较多且取得较好疗效，而在高血压脑出血合并脑疝应用及报道较少，但两者在颞叶钩回疝形成后具有相同的病理改变。颞叶钩回及海马旁回经天幕裂孔向幕下移位疝入环中脑池，对脑干及天幕裂孔周围的血管神经产生压迫引起继发性损伤，此类患者预后较差[3,4]。单纯清除血肿不能使疝入的颞叶钩回复位，脑干受压不能解除，同时脑干周围积血和疝入脑组织的压迫造成环池内大脑后动脉及穿支血管缺血，术后常出现应激性溃疡、大脑后动脉梗死等并发症严重影响预后[5-7]。在显微镜下及时清除脑内血肿的基础上行天幕裂孔切开疝入脑组织复位，明显降低了术后并发症的发生率改善了预后，这与李忠明等[8]的研究：行天幕切开的患者，术后发生应激性溃疡、大脑后动脉区梗死和脑积水的比例较未行天幕裂孔切开的患者明显降低一致。术后并发症减少考虑是天幕裂孔切开：解除脑干及周围结构受压，使脑干内自主神经中枢功能及网状结构功能恢复，减少了应激性溃疡的发生机会，缩短患者的昏迷时间；解除嵌顿脑组织对大脑后动脉的压迫[5]，减少了大脑后动脉供血区梗死；改善了脑脊液循环减少了脑积水的发生。
, 百拇医药
术中注意事项：骨窗基底接近中颅窝底，这样可以避免过度抬高颞叶损伤labbe静脉。因滑车神经潜行于小脑幕游离缘下并穿入游离缘，抬起颞叶暴露并轻压游离缘便可见滑车神经、小脑上动脉及其分支，在距后床突2 cm处电凝天幕血管后切开天幕缘，此时打开环池有血性或非血性脑脊液涌出，说明脑脊液循环通路已通畅，这也是疝入脑组织复位的重要标志。
综上所述，对于高血压脑出血或颅脑损伤引发小脑幕切迹疝的患者，应尽早清除脑内血肿小脑幕切开改善预后，尤其是年轻的患者[9]。
参考文献:
[1] 钟世镇，于春江，贾旺，等.神经外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社,2006：103.
[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：70-71.
, 百拇医药
[3] Wedekind C,Hesselmann V,Lippert-Gruner M,et al.Trauma to the pontomesencephalic brainstem-a major clue to the prognosis of severe traumatic brian injury[J].Br J Neurosurg,2002,16(3):256-260.
[4] Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators of prognosisin 864 cases of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2001,19(7):869-874.
[5] 蔡学见，王玉海，陈铮立，等.重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究(附89例报告)[J].中华神经外科杂志,2002,18(2):123-126.
, 百拇医药
[6] 王建莉,俞学斌,裘天伦,等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞29例分析[J].浙江创伤外科,2004,9(6):381.
[7] Liu HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of outcome in severe head jinjury[J].J Trauma,1995,38(3):330-333.
[8] 李忠明，杨风海，傅强，等.显微手术天幕缘切开在创伤脑疝复位中的应用[J].中华神经疾病研究杂志,2005,4(3):211-213.
[9] Salvatore G,Marco M,Antonio R,et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury:Experience with 80 cases[J].J Neurosurg,2008,108(1):74-79.
作者简介：郭瑞中(1972—)，男,主治医师，医学硕士，现工作于山西省临汾市医院(邮编：041000)；曹晓军，工作于山西省临汾市尧都区一院；梁建荣，工作于山西省临汾市医院。
(收稿日期：2011-04-18)
(本文编辑 郭怀印), 百拇医药(郭瑞中 曹晓军 梁建荣)