心肌桥患者影像、心电图及相关临床特点分析
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摘要：目的 分析经冠脉造影证实的86例心肌桥患者冠脉造影特点，研究其与心电图、活动平板、Holter之间的关系特征，观察药物对心肌桥的症状改善情况。方法 所有患者进行常规18导联冠状动脉造影检查、心电图检查，67例行Holter检查，56例行活动平板运动试验检查，分析其相互关系。 结果 在所有566例冠脉造影患者中，检出心肌桥86例，共有心肌桥93处，检出率为15.2%。心肌桥长度9 mm～30 mm(14.3 mm±6.5 mm)，Nobel分级1级57例，64处；2级28例，28处；3级1例，1处。单处心肌桥80例，两处心肌桥5例，3处心肌桥1例。提示心肌桥单处病变，1级病变较多。随心肌桥长度及收缩期狭窄程度加重，心电图ST-T改变，活动平板及Holter改变明显随之加重。单纯钙拮抗剂及β受体阻滞剂效果良好。结论 单处及1级心肌桥居多，且主要分布于前降支，相伴与心肌桥可见不同程度ST-T改变，各种类型心律失常。心电图ST段下移程度随心肌桥长度加长及受压迫程度加重而明显加重，且心律失常频度和活动平板阳性率都随心肌桥受压程度增加而明显增加，单纯钙拮抗剂及β受体阻滞剂效果良好。
关键词：心肌桥；冠脉造影；心电图
中图分类号：R540.4 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2012)01-0035-02
心肌桥和壁冠状动脉用来描述同一现象，壁冠状动脉是指行走于心肌间的冠状动脉的某一部分，而心肌桥是指跨过该段壁冠状动脉的心肌纤维束。在心脏收缩期，壁冠状动脉受心肌桥挤压，出现短暂狭窄，而于舒张期恢复通畅。随着冠状动脉造影技术的广泛开展，对壁冠状动脉及心肌桥的报道越来越多。现将我院经冠脉造影证实的86例壁冠状动脉心肌桥进行心电图、活动平板及Holter分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年3月—2010年12月，因不同程度心前区不适、胸闷、心悸在我院住院进行冠脉造影566例患者中，诊断壁冠状动脉心肌桥患者86例，其中男性53例(61.6%)，女性33例(38.4%)；年龄34岁～82岁(58.3岁±8.7岁)。伴冠状动脉粥样硬化34例，急性心肌梗死3例，高血压病44例，高脂血症25例，糖尿病22例，肥胖15例。
1.2 方法
1.2.1 心电图监测 常规18导联心电图检查、冠状动脉造影检查，67例行Holter检查，56例行活动平板运动试验检查。观察经冠状动脉造影确诊的心肌桥患者临床症状、心电图、活动平板运动试验及Holter改变。并观察药物对心肌桥的症状改善情况。
1.2.2 冠脉造影 采用Judkins法，进行多角度投照，以显示壁冠状动脉狭窄最明显的体位进行测量。人工方法测量心肌桥的狭窄程度及长度。收缩期狭窄程度按Nobel分级将心肌桥分3级，1级：狭窄直径<50%;2级：狭窄直径50%～75%;3级：狭窄直径>75%。
1.2.3 活动平板 采用美国GE公司生产的Treed-2000型活动平板运动仪。所有患者按Bruce方案进行。运动试验的阳性判断标准：在运动中或运动试验后，心电图示在以R波为主的导联上ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV(J点后80 ms)，至少持续2 min；若心电图原有ST段改变者，在原有心电图改变的基础上，ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，至少持续2 min作为运动试验阳性标准。以患者在运动试验中达到目标心率或阳性标准或出现典型心绞痛症状作为运动试验终止目标，并据此将患者划分为阳性组和阴性组。
1.2.4 动态心电图 采用荷兰飞利浦公司DigiTrak XT的12导同步动态心电图仪。佩带前3 d停用一切影响ST段的药物。佩带期间嘱患者作一定量的负荷运动(主要以诱发出日常表现的症状为宜)，并做好活动记录。记录后实行人机对话。动态心电图的心肌缺血诊断标准为：ST呈水平型或下斜型压低，J点后80 ms处测量，压低≥0.1 mV，每次发作持续时间大于1 min，两次发作的间隔≥1 min，即三个“1”标准为阳性。
1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，记数资料以百分率表示。采用成组t检验，计数资料以率表示,采用χ2检验。
2 结 果
2.1 心肌桥影像 566例冠脉造影患者中，检出心肌桥86例，共有心肌桥93处，检出率为15.2%。心肌桥长度9 mm～30 mm(14.3 mm±6.5 mm)，按Nobel分级，1级57例，64处;2级28例，28处;3级1例，1处。单处心肌桥80例(3.0%),2处心肌桥5例(5.8%)，3处心肌桥1例(1.2%)。在80例单处心肌桥患者中，发生于前降支者71例(88.8%)，对角支3例(3.8%)，回旋支4例(5.0%)，右冠脉2例(2.5%)；在5例两处心肌桥患者中，前降支加回旋支2例，前降支加对角支2例(40.0%)，前降支加右冠脉1例；1例3处心肌桥患者前降支中、远端各1处，回旋支1处。心肌桥相关血管分布详见表1。按收缩期血管狭窄程度分级心肌桥分布(96例)详见表2。
2.2 心电图变化 86例造影患者中，12例患者心电图正常；72例出现窦性心律下ST-T改变，其中ST段持久或短暂性水平或下斜型下移≥0.1 mV者8例，≤0.1 mV者64例，73例出现T波平直或倒置，其中包括急性前壁心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死 5例，右束支阻滞3例，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞1例，间歇房颤1例。详见表3。
结合冠脉造影结果，所有12例心电图正常者，其心肌桥血管分级均为1级，且均位于浅表部位，心电图伴ST-T异常改变明显者其血管狭窄程度及长度均与 ST-T异常改变轻微者 及心电图正常者有显著性差异。详见表4。
2.3 24 h动态心电图变化及活动平板运动试验 在所有67例行24h动态心电图患者中，合并不同心律失常者51例(76.1%)，其中室上性早搏32例，室性早搏45例，室上性心动过速6例，短阵房颤1例，Ⅱ度1型房室传导阻滞1例，右束支阻滞3例，左束支阻滞2例。
按照冠状动脉收缩期受压迫程度将患者分为Ⅰ组、Ⅱ组。Ⅰ组患者Nobel 1级共42例，Ⅱ组患者Nobel 2级、3级共25例；Ⅰ组出现心律失常16例(38.1%)，Ⅱ组出现心律失常17例(68.0%)，差异有统计学意义。
56例活动平板运动试验，Ⅰ组34例，试验结果阳性者15例(44.1%)；Ⅱ组22例，试验结果阳性者14例(64.3%)，差异有统计学意义。
2.4 药物对心肌桥的影响 所有心肌桥患者除一例血管狭窄达75%，行冠脉支架植入手术外，其余患者常规给予美托洛尔(倍他乐克)25 mg/d～95 mg/d或地尔硫卓45 mg/d～90 mg/d口服，或加少许丹参等活血化瘀中药，患者症状减轻，其中54例症状完全消失。
3 讨 论
根据解剖学基础研究，心肌桥为横跨在延伸于心室表面上动脉的心肌或环绕在沿房室沟内延伸的动脉周围的心肌，尸检发现心肌桥的发生率为5.48%～85 ......
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