应激性高血糖与急性心肌梗死(2)
目前血糖检测标准及评价方法没有统一化。血浆、全血及毛细血管血糖值的差异会引起临床试验结果的不一致，例如血浆血糖值可能会比全血血糖值高约10%。选择同一标准将有助于获得更为准确的循证医学依据。另外，评价平均血糖方法包括平均血糖水平、分段时间平均血糖水平、高血糖指数、患者日均血糖值等，目前尚无系统的研究比较上述方法和AMI患者预后关系的结论。
4 急性心肌梗死应激高血糖的干预
CARDIAL研究(Complement and Reduction of Infarct Size after Angioplasty or Lytics)证实在入院24h血糖下降30mg/dL能明显降低心肌梗死患者30 d死亡率。一般治疗有以下几个方面：①对伴应激性高血糖的患者应尽早行溶栓或PTCA及支架置入术治疗，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注；②抗氧化剂的应用。如夹竹桃麻素(apocynin，NADPH氧化酶抑制剂)、N-2巯丙酰甘氨酸能够减轻心肌梗死时的氧化应激，缩小梗死面积[26]，N-乙酰半胱氨酸能够减轻应激性高血糖对缺血预适应的损伤，恢复缺血预适应功能，减小梗死面积[27]；③扩血管药物的应用。在再灌注前静滴尼可地尔(烟酰胺硝酸酯)，能改善心外膜血流，预防严重的微血管再灌注损伤[28]；④他汀类药物的应用。研究证实降低高血糖引起的AMI的死亡率和左心室重构[29]。
, 百拇医药
胰岛素强化治疗是AMI时处理应激性高血糖的主要手段，胰岛素不仅能直接降低血糖，改善脂质代谢，另外还具有抗炎症、诱导NO生成，改善内皮细胞功能及抑制血小板聚集，改善高凝状态等作用。目前有一些循证医学资料证实，胰岛素治疗能降低AMI伴有高血糖患者的死亡率和改善预后。DIGAMI(The original Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)研究[30]将620例血糖>200 mg/dL的AMI患者分为两组，严格控制血糖组通过多次胰岛素输注将血糖控制在173 mg/dL，标准治疗组通过采用普通治疗方法将血糖控制在211mg/dL，1年的死亡率两组分别为19%和26%(P=0.011)。HI-5研究[31]中虽未发现严格控制血糖组(149 mg/dL)与对照组(162 mg/dL)死亡率差异有统计学意义，但严格控制血糖组发生再次心肌梗死和心力衰竭事件的风险低于对照组。当然，在CREATE-ECLA研究中[32]，比较葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)注射和对照组对死亡率的影响，得出GIK对死亡率、心脏事件和心源性休克、死亡的中性作用(对预后既无积极也无消极作用)，结果不一致还有待循证医学依据进一步研究。
, 百拇医药
5 研究方向与展望
5.1 明确AMI时应激高血糖血糖控制标准 一些大型临床研究结果出现不一致性，其原因可能与控制目标不同有关。如DIGAMI研究血糖控制目标(126～196)mg/dL，DIGAMI-2研究控制目标(126～180)mg/dL，HI-5研究控制目标(72～180)mg/dL。由于控制目标不同，很难将最终结果进行比较，目前认为急性期静脉胰岛素注射时血糖水平不宜超过180 mg/dL，目标血糖控制应在(140～180)mg/dL，当血糖控制在110 mg/dL以下低血糖风险高。Svensson等[33]研究发现，在急性冠脉综合征患者住院血糖低于54 mg/dL将增加远期死亡率相对危险率93%。但对于血糖控制在更低标准水平(110～140) mg/dL能否临床更大获益目前尚无循证医学依据，因此明确血糖控制目标并采用有效而安全的血糖控制程序非常关键。
5.2 评价血糖控制的临床意义 采用临床观察和随机多中心临床研究来积极评价血糖达到控制目标后的临床意义，包括提高存活率，缩短住院天数，降低住院并发症发生率，改善心室功能，在非糖尿病AMI患者中，与血糖水平相关的死亡率比糖尿病患者更高[7]，因此明确既往无糖尿病患者的高血糖定义，并严格控制血糖给患者带来的临床益处更为重要。
, http://www.100md.com
AMI出现的应激高血糖与患者的不良预后密切相关，阐明高血糖引起不良预后的机制，明确应激高血糖的控制目标，并采用积极有效的方法控制高血糖，将有助于改善AMI患者的临床预后。
参考文献：
[1] Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,et al.Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus:A prospective study[J].Lancet,2002,359(9324):2140 -2144.
[2] Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes:A systematic overview[J].Lancet,2000,(9206)355:773-778.
, 百拇医药
[3] McCowen KC,Malhotra A,Bistrian BR.Stress-induced hyperglycemia[J].Crit Care Clin,2001,17(1):107-124.
[4] Rui L,Yuan M,Frantz D,et al.White MF SOCS-1 and SOCS-3 block insulin signaling by ubiquitin-mediated degradation of IRS1 and IRS2[J].J Biol Chem,2002,277(44):42394-42398.
[5] Dimitriadis G,Leighton B,Parry-Billings M,et al.Effects of glucocorticoid excess on the sensitivity of glucose transport and metabolism to insulin in rat skeletal muscle[J].Biochem J,1997,321( Pt 3):707-712.
, 百拇医药
[6] Cano P,Cardinali DP,Rios-Lugo MJ,et al.Effect of a high-fat diet on 24-hour pattern of circulating adipocytokines in rats[J].Obesity,2009,17(10):1866-1871.
[7] Kosiborod M,Rathore SS,Inzucchi SE,et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction:Implications for patients with and without recognized diabetes[J].Circulation,2005,111(23):3078-3086., http://www.100md.com(顾萍,江时森)
4 急性心肌梗死应激高血糖的干预
CARDIAL研究(Complement and Reduction of Infarct Size after Angioplasty or Lytics)证实在入院24h血糖下降30mg/dL能明显降低心肌梗死患者30 d死亡率。一般治疗有以下几个方面：①对伴应激性高血糖的患者应尽早行溶栓或PTCA及支架置入术治疗，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注；②抗氧化剂的应用。如夹竹桃麻素(apocynin，NADPH氧化酶抑制剂)、N-2巯丙酰甘氨酸能够减轻心肌梗死时的氧化应激，缩小梗死面积[26]，N-乙酰半胱氨酸能够减轻应激性高血糖对缺血预适应的损伤，恢复缺血预适应功能，减小梗死面积[27]；③扩血管药物的应用。在再灌注前静滴尼可地尔(烟酰胺硝酸酯)，能改善心外膜血流，预防严重的微血管再灌注损伤[28]；④他汀类药物的应用。研究证实降低高血糖引起的AMI的死亡率和左心室重构[29]。
, 百拇医药
胰岛素强化治疗是AMI时处理应激性高血糖的主要手段，胰岛素不仅能直接降低血糖，改善脂质代谢，另外还具有抗炎症、诱导NO生成，改善内皮细胞功能及抑制血小板聚集，改善高凝状态等作用。目前有一些循证医学资料证实，胰岛素治疗能降低AMI伴有高血糖患者的死亡率和改善预后。DIGAMI(The original Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)研究[30]将620例血糖>200 mg/dL的AMI患者分为两组，严格控制血糖组通过多次胰岛素输注将血糖控制在173 mg/dL，标准治疗组通过采用普通治疗方法将血糖控制在211mg/dL，1年的死亡率两组分别为19%和26%(P=0.011)。HI-5研究[31]中虽未发现严格控制血糖组(149 mg/dL)与对照组(162 mg/dL)死亡率差异有统计学意义，但严格控制血糖组发生再次心肌梗死和心力衰竭事件的风险低于对照组。当然，在CREATE-ECLA研究中[32]，比较葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)注射和对照组对死亡率的影响，得出GIK对死亡率、心脏事件和心源性休克、死亡的中性作用(对预后既无积极也无消极作用)，结果不一致还有待循证医学依据进一步研究。
, 百拇医药
5 研究方向与展望
5.1 明确AMI时应激高血糖血糖控制标准 一些大型临床研究结果出现不一致性，其原因可能与控制目标不同有关。如DIGAMI研究血糖控制目标(126～196)mg/dL，DIGAMI-2研究控制目标(126～180)mg/dL，HI-5研究控制目标(72～180)mg/dL。由于控制目标不同，很难将最终结果进行比较，目前认为急性期静脉胰岛素注射时血糖水平不宜超过180 mg/dL，目标血糖控制应在(140～180)mg/dL，当血糖控制在110 mg/dL以下低血糖风险高。Svensson等[33]研究发现，在急性冠脉综合征患者住院血糖低于54 mg/dL将增加远期死亡率相对危险率93%。但对于血糖控制在更低标准水平(110～140) mg/dL能否临床更大获益目前尚无循证医学依据，因此明确血糖控制目标并采用有效而安全的血糖控制程序非常关键。
5.2 评价血糖控制的临床意义 采用临床观察和随机多中心临床研究来积极评价血糖达到控制目标后的临床意义，包括提高存活率，缩短住院天数，降低住院并发症发生率，改善心室功能，在非糖尿病AMI患者中，与血糖水平相关的死亡率比糖尿病患者更高[7]，因此明确既往无糖尿病患者的高血糖定义，并严格控制血糖给患者带来的临床益处更为重要。
, http://www.100md.com
AMI出现的应激高血糖与患者的不良预后密切相关，阐明高血糖引起不良预后的机制，明确应激高血糖的控制目标，并采用积极有效的方法控制高血糖，将有助于改善AMI患者的临床预后。
参考文献：
[1] Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,et al.Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus:A prospective study[J].Lancet,2002,359(9324):2140 -2144.
[2] Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes:A systematic overview[J].Lancet,2000,(9206)355:773-778.
, 百拇医药
[3] McCowen KC,Malhotra A,Bistrian BR.Stress-induced hyperglycemia[J].Crit Care Clin,2001,17(1):107-124.
[4] Rui L,Yuan M,Frantz D,et al.White MF SOCS-1 and SOCS-3 block insulin signaling by ubiquitin-mediated degradation of IRS1 and IRS2[J].J Biol Chem,2002,277(44):42394-42398.
[5] Dimitriadis G,Leighton B,Parry-Billings M,et al.Effects of glucocorticoid excess on the sensitivity of glucose transport and metabolism to insulin in rat skeletal muscle[J].Biochem J,1997,321( Pt 3):707-712.
, 百拇医药
[6] Cano P,Cardinali DP,Rios-Lugo MJ,et al.Effect of a high-fat diet on 24-hour pattern of circulating adipocytokines in rats[J].Obesity,2009,17(10):1866-1871.
[7] Kosiborod M,Rathore SS,Inzucchi SE,et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction:Implications for patients with and without recognized diabetes[J].Circulation,2005,111(23):3078-3086., http://www.100md.com(顾萍,江时森)