以精神障碍为突出表现的Wernicke脑病2例分析
中图分类号：R742 文献标识码：C 文章编号：1672
Wernicke脑病(Wernicke’s encephalopathy)是一种由于维生素B1缺乏所致的营养代谢性脑病，目前认为常发生于慢性酒精中毒、妊娠呕吐、严重胃肠道疾病等严重营养吸收障碍患者。现将本院收治的两例临床资料较完整且经病理证实或临床治疗有效的特殊表现病例结合文献资料分析报告如下，以期望提高临床诊治成功率。
1 资 料
例[1] 男性，44岁，因“欣快多语，视物双影，走路不稳20余日，嗜睡3 d”于2008年11月4日入院。既往健康，否认吸烟史，饮酒15年，每日白酒约2两，啤酒两瓶，入院前两个月患者戒酒。患者于20余日前开始欣快多语，视物双影，走路不稳，在当地行头颅CT检查见双侧灰质密度减低，双侧半卵圆区片状低密度影， 在当地医院按脑梗死治疗，静脉输注改善循环药物后曾有短暂好转，入院前3 d逐渐出现嗜睡，反应迟钝，答非所问。入院后头颅磁共振成像(MRI)平扫示双侧脑室周围、双侧半卵圆中心、放射冠、脑桥、中脑广泛异常信号，T1 加权像上呈低信号，T2 加权像上呈对称性高信号，核磁增强无强化。入院查体： 意识模糊，构音障碍。眼球向各方向运动均不充分，向双侧水平运动时可见水平眼震，上下视时有旋转眼震。双侧瞳孔对光反射迟钝。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称减低，双侧病理征阴性，各项共济试验均无法配合。入院后腰穿脑脊液压力140 mmH2O，细胞数<5×106/L，糖3.20 mmol/L，氯128.2 mmol/L，蛋白定性试验阴性。入院后给予改善循环、营养支持， 症状无好转且意识障碍明显加重，给予病灶处病理组织活检所见为星形胶质细胞增生。患者症状、体征及临床辅助检查均提示Wernicke脑病可能性大，但由于当时我院要求应用维生素B1注射液时必须皮试阴性方可，而该患者皮试多次均为阳性，因此只能大剂量口服维生素B1(100 mg/d)，1周后因患者意识情况好转不明显放弃治疗回家，嘱患者家属回当地后可再做维生素B1皮试，如阴性可大剂量肌肉注射，患者家属回家后遵嘱治疗15 d后停药。于2009年2月随访患者，此时患者意识清，日常生活可自理，但精神症状明显，表现为性格较病前明显改变，脾气暴躁、近记忆力减退。
, http://www.100md.com
例[2] 男，65岁，因“间断性精神异常两年”于2011年3月4日入院。曾诊断为酒精性肝炎，吸烟史30年，饮酒30年。患者于两年前与家人争执后出现精神异常，表现为偏执、幻想、睡眠障碍，有一过性视幻觉，幻想比较符合逻辑，思维有条理，持续约1周后上述症状自行好转。1年前患者再次出现上述症状，在当地精神病院就诊，诊断为偏执型精神分裂症，口服利培酮逐渐加量至4 mg/d联合氯硝西泮治疗，两个月后症状好转停药。此次因酒醉后上述症状再次发作，明显重于前两次，近记忆力减退，伴有明显的焦虑恐惧，每日睡眠少于3 h，且无羞耻心。口服利培酮加量至4 mg/d联合氯硝西泮约一周后上述症状无缓解入院。入院后头颅CT提示额叶萎缩明显，脑电图检查未见异常，考虑为酒精中毒性精神病，联合应用大剂量维生素B1(500 mg/d)、维生素B6(200 mg/d)，利培酮未加量，5 d后患者精神症状出现戏剧性好转，对病时所发生的事件均有严重记忆障碍，改为口服维生素B族联合镇静催眠药物治疗。
2 讨 论
, 百拇医药
Wernicke脑病于1881年由Carl Wernicke首先描述，临床可以急性或亚急性起病，Wernicke脑病患者可出现特征性三联征：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。但临床研究表明仅有10.0%～16.5%患者表现为典型的三联征或四联征，而多数患者仅表现为单一症状或体征。Wernicke脑病有如下特点：①主要病理特点为第三脑室、乳头体、丘脑、中脑导水管周围灰质、延髓第四脑室旁点、片状新鲜或陈旧出血灶；镜下表现为上述区域神经细胞变性坏死，数量减少，毛细血管和星形胶质细胞增生及点、片状出血灶[1]。②具有特定的发病部位，病灶分布也极具特征性，第三、四脑室旁，导水管周围，乳头体，四叠体，丘脑为常见受累部位。③MRI是Wernicke脑病的首选影像学检查方法，MRI上可见上述部位病变导致的异常信号，在T1 加权像上呈低信号，T2 加权像上呈对称性高信号，FLAIR序列上呈明显高信号。急性期增强扫描，由于血脑屏障破坏病灶可明显强化， 经治疗后复查上述强化可消失。
综合分析本文两例患者有如下特点需注意：并非所有的Wernicke脑病均在大量饮酒同时或末次饮酒后2 d内发生，亦可能发生于戒酒后，因此详细询问病史，了解患者戒酒前的饮酒总量是必要的。本文例[1]患者即发生于戒酒1个月后，因此有严重酗酒历史的患者即使戒酒仍需警惕此类疾病的发生。 仅表现为精神症状的Wernicke脑病患者可通过以下几点与精神分裂症鉴别。
, 百拇医药
2.1 家族史 精神分裂症者亲属中精神分裂症的发病率较高[2]。而本文中2例患者均无精神疾病阳性家族史。
2.2 发病年龄 大多数Wernicke脑病患者年过40岁或50岁才首次发病。相反，精神分裂症很少于40岁以后发病[2]。
2.3 起病方式 本病急起，相反，大多数精神分裂症患者起病较为隐匿，其症状常迁延数月或数年才渐朗化[2]。
2.4 病前人格 多数精神分裂症患者的病前人格有一定特点，常表现为胆小、孤僻、社会适应能力差、迟钝、但行事谨慎认真[2]。Wernicke脑病患者的病前人格似乎没有特殊性。本文例[1]患者发病前性格外向开朗，例[2]患者为国家干部，社交能力良好。
2.5 思维方式 Wernicke脑病患者的思维是有条理的。在交谈中作者发现本文两例患者均无思维形式障碍， 但常常随自己意愿而瞬间转换话题，并虚构事件。
该病若可及早诊断并治疗对患者预后极为重要。临床上应与脑血管病及精神疾病鉴别，正确诊断、及时有效治疗常可挽救患者的生命。
参考文献：
[1] 夏程，郎森阳.韦尼克脑病三例的磁共振表现[J].中华神经科杂志，2005，38(12)：782783.
[2] 闫莉，谢冰，姚燕.精神障碍住院患者的流行病学特征及相关危险因素分析[J].吉林大学学报(医学版)，2011，37(2)：144146., 百拇医药(高晶)
Wernicke脑病(Wernicke’s encephalopathy)是一种由于维生素B1缺乏所致的营养代谢性脑病，目前认为常发生于慢性酒精中毒、妊娠呕吐、严重胃肠道疾病等严重营养吸收障碍患者。现将本院收治的两例临床资料较完整且经病理证实或临床治疗有效的特殊表现病例结合文献资料分析报告如下，以期望提高临床诊治成功率。
1 资 料
例[1] 男性，44岁，因“欣快多语，视物双影，走路不稳20余日，嗜睡3 d”于2008年11月4日入院。既往健康，否认吸烟史，饮酒15年，每日白酒约2两，啤酒两瓶，入院前两个月患者戒酒。患者于20余日前开始欣快多语，视物双影，走路不稳，在当地行头颅CT检查见双侧灰质密度减低，双侧半卵圆区片状低密度影， 在当地医院按脑梗死治疗，静脉输注改善循环药物后曾有短暂好转，入院前3 d逐渐出现嗜睡，反应迟钝，答非所问。入院后头颅磁共振成像(MRI)平扫示双侧脑室周围、双侧半卵圆中心、放射冠、脑桥、中脑广泛异常信号，T1 加权像上呈低信号，T2 加权像上呈对称性高信号，核磁增强无强化。入院查体： 意识模糊，构音障碍。眼球向各方向运动均不充分，向双侧水平运动时可见水平眼震，上下视时有旋转眼震。双侧瞳孔对光反射迟钝。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称减低，双侧病理征阴性，各项共济试验均无法配合。入院后腰穿脑脊液压力140 mmH2O，细胞数<5×106/L，糖3.20 mmol/L，氯128.2 mmol/L，蛋白定性试验阴性。入院后给予改善循环、营养支持， 症状无好转且意识障碍明显加重，给予病灶处病理组织活检所见为星形胶质细胞增生。患者症状、体征及临床辅助检查均提示Wernicke脑病可能性大，但由于当时我院要求应用维生素B1注射液时必须皮试阴性方可，而该患者皮试多次均为阳性，因此只能大剂量口服维生素B1(100 mg/d)，1周后因患者意识情况好转不明显放弃治疗回家，嘱患者家属回当地后可再做维生素B1皮试，如阴性可大剂量肌肉注射，患者家属回家后遵嘱治疗15 d后停药。于2009年2月随访患者，此时患者意识清，日常生活可自理，但精神症状明显，表现为性格较病前明显改变，脾气暴躁、近记忆力减退。
, http://www.100md.com
例[2] 男，65岁，因“间断性精神异常两年”于2011年3月4日入院。曾诊断为酒精性肝炎，吸烟史30年，饮酒30年。患者于两年前与家人争执后出现精神异常，表现为偏执、幻想、睡眠障碍，有一过性视幻觉，幻想比较符合逻辑，思维有条理，持续约1周后上述症状自行好转。1年前患者再次出现上述症状，在当地精神病院就诊，诊断为偏执型精神分裂症，口服利培酮逐渐加量至4 mg/d联合氯硝西泮治疗，两个月后症状好转停药。此次因酒醉后上述症状再次发作，明显重于前两次，近记忆力减退，伴有明显的焦虑恐惧，每日睡眠少于3 h，且无羞耻心。口服利培酮加量至4 mg/d联合氯硝西泮约一周后上述症状无缓解入院。入院后头颅CT提示额叶萎缩明显，脑电图检查未见异常，考虑为酒精中毒性精神病，联合应用大剂量维生素B1(500 mg/d)、维生素B6(200 mg/d)，利培酮未加量，5 d后患者精神症状出现戏剧性好转，对病时所发生的事件均有严重记忆障碍，改为口服维生素B族联合镇静催眠药物治疗。
2 讨 论
, 百拇医药
Wernicke脑病于1881年由Carl Wernicke首先描述，临床可以急性或亚急性起病，Wernicke脑病患者可出现特征性三联征：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。但临床研究表明仅有10.0%～16.5%患者表现为典型的三联征或四联征，而多数患者仅表现为单一症状或体征。Wernicke脑病有如下特点：①主要病理特点为第三脑室、乳头体、丘脑、中脑导水管周围灰质、延髓第四脑室旁点、片状新鲜或陈旧出血灶；镜下表现为上述区域神经细胞变性坏死，数量减少，毛细血管和星形胶质细胞增生及点、片状出血灶[1]。②具有特定的发病部位，病灶分布也极具特征性，第三、四脑室旁，导水管周围，乳头体，四叠体，丘脑为常见受累部位。③MRI是Wernicke脑病的首选影像学检查方法，MRI上可见上述部位病变导致的异常信号，在T1 加权像上呈低信号，T2 加权像上呈对称性高信号，FLAIR序列上呈明显高信号。急性期增强扫描，由于血脑屏障破坏病灶可明显强化， 经治疗后复查上述强化可消失。
综合分析本文两例患者有如下特点需注意：并非所有的Wernicke脑病均在大量饮酒同时或末次饮酒后2 d内发生，亦可能发生于戒酒后，因此详细询问病史，了解患者戒酒前的饮酒总量是必要的。本文例[1]患者即发生于戒酒1个月后，因此有严重酗酒历史的患者即使戒酒仍需警惕此类疾病的发生。 仅表现为精神症状的Wernicke脑病患者可通过以下几点与精神分裂症鉴别。
, 百拇医药
2.1 家族史 精神分裂症者亲属中精神分裂症的发病率较高[2]。而本文中2例患者均无精神疾病阳性家族史。
2.2 发病年龄 大多数Wernicke脑病患者年过40岁或50岁才首次发病。相反，精神分裂症很少于40岁以后发病[2]。
2.3 起病方式 本病急起，相反，大多数精神分裂症患者起病较为隐匿，其症状常迁延数月或数年才渐朗化[2]。
2.4 病前人格 多数精神分裂症患者的病前人格有一定特点，常表现为胆小、孤僻、社会适应能力差、迟钝、但行事谨慎认真[2]。Wernicke脑病患者的病前人格似乎没有特殊性。本文例[1]患者发病前性格外向开朗，例[2]患者为国家干部，社交能力良好。
2.5 思维方式 Wernicke脑病患者的思维是有条理的。在交谈中作者发现本文两例患者均无思维形式障碍， 但常常随自己意愿而瞬间转换话题，并虚构事件。
该病若可及早诊断并治疗对患者预后极为重要。临床上应与脑血管病及精神疾病鉴别，正确诊断、及时有效治疗常可挽救患者的生命。
参考文献：
[1] 夏程，郎森阳.韦尼克脑病三例的磁共振表现[J].中华神经科杂志，2005，38(12)：782783.
[2] 闫莉，谢冰，姚燕.精神障碍住院患者的流行病学特征及相关危险因素分析[J].吉林大学学报(医学版)，2011，37(2)：144146., 百拇医药(高晶)