卢冠铭，李天资

    应激是指机体对内外环境剧变的刺激出现的包括精神、神经、内分泌和免疫等方面的综合应答状态[1]，应激反应(stress)指机体突然受到一定强度有害的应激源刺激时，产生的应激因子(stressor)对机体的负面作用所引起以交感-肾上腺髓质和垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的非特异性损害[2]，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性地分泌过多的胰岛素而产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定[3]。流行病学调查认为应激性高血糖的发生率为43%～50%，其中IR占85%。最近的研究表明，短暂的IR是损伤应激反应患者的保护性状态，持续进展的IR是导致患者严重后果的重要危险因素，成为大型手术、危重患者仅次于感染的死亡原因[3]。虽然应激反应IR的病变机制仍然不完全清楚，但对创伤应激反应IR的研究已经取得了一些可喜的进展，现综述如下。

    1 临床证据

    创伤应激性IR是机体对创伤的作用下产生的应激性反应，是1936年加拿大的塞莱氏(H.Selye)根据机体在寒冷条件下的反应而提出的概念[4]。其主要临床证据为创伤后继发性血糖升高，有的学者将这种情况称为创伤后糖尿病，塞莱氏将影响人体的应激源的类别分为物理性、生理性、社会性和心理性四类。物理性为温度、湿度、噪音等，生理性为损伤、感染、疲劳、中毒、营养、药物等。社会、心理性为亲人去世、离婚、离职降职、经济状况不良、移民、转学等[4]。研究表明，应激性IR是严重损伤和大型手术患者预后不良的重要因素之一，成为危重患者抢救失败的重要原因之一，是导致患者死亡和伤残的重要原因之一[5]。机体在创伤的强烈刺激下，神经内分泌和内皮功能发生应激性变化，释放大量的应激因子，导致外周组织中的骨骼肌组织对胰岛素的敏感性降低，对葡萄糖的氧化利用发生障碍，糖代谢紊乱，出现高血糖症、高胰岛素血症和高脂血症等，破坏机体内环境的稳定性，导致一系列的临床后果[6]。

    正常的生理条件下，进食后由胰岛β细胞分泌胰岛素，肌肉与脂肪是胰岛素感应的重要组织，在生命代谢过程中，胰岛素感应组织在胰岛素的作用下，通过吸收葡萄糖为细胞供应能量，同时可以降低机体中血糖的含量，维持血糖的动态平衡，成年人的血糖通常在5mmol/L以下[7]。IR患者，由于正常水平的胰岛素不能充分诱导胰岛素感应组织吸收葡萄糖，机体血糖的动态平衡失调，血糖的含量异常升高，胰岛β细胞进行补偿性分泌，释放大量的胰岛素 ......