党翠娇，蔡定芳，俞晓飞

    缺血性脑卒中内科二级预防现状

    党翠娇，蔡定芳，俞晓飞

    通过对卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南、国际大型临床研究及最新试验结果等相关文献的研读，从抗血小板药物、降脂、降压、降糖药等几大方向论述西医内科治疗对缺血性脑卒中( IS)的二级预防作用及面临挑战，分析中医药在其中的提升空间。

    缺血性卒中；二级预防；抗血小板；血脂；血压；中医药

    脑血管病日益威胁人民生命健康，2008年以后，脑血管病已成为我国居民的第一位死因[1]。在所有类型卒中中，缺血性脑卒中(IS)占据70%[2]。流行病学调查发现，我国每年新发卒中150～200万，其发病率为116～219/10万，病死率为58～142/10万[3]。IS病人再发卒中的风险比普通人高9倍，我国IS病人1年内复发率达到16%，5 年内复发率高达50%，且复发的致残、致死率更高[4]。因此脑梗死后开展卒中二级预防非常重要。

    卒中的二级预防是对已有过脑缺血症状如短暂性脑缺血发作(TIA)或已出现卒中发作的人群开展预防，即为防止再次卒中而采取的预防措施[5]。2014年颁布的卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南主要围绕控制血压、调节血脂、控制糖尿病、大动脉粥样硬化及介入治疗、抗栓治疗等几大方向着重论述。本研究主要从抗栓治疗、降脂、降压、降糖及中医药等内科干预分述如下。

    1 抗栓治疗

    抗栓治疗主要包括抗凝及抗血小板治疗，对于心源性栓塞病人，推荐口服个体化剂量的华法林进行抗凝治疗，监测凝血功能，将INR值保持在2.0～3.0。由于应用华法林需要监测凝血功能，其作用也受诸多药物的影响，许多新型抗凝药，如凝血因子Xa抑制剂利伐沙班、依杜沙班、阿哌沙班、艾卓肝素，凝血酶抑制剂比伐卢定、达比加群酯、重组水蛭素、阿加曲班等逐渐走向临床。

    抗血小板治疗已经成为非心源性缺血性卒中最主要的二级预防手段，脑梗死或TIA后维持3年的抗血小板治疗可以预防3.6%的心血管事件[6]。美国食品与药物管理局认可阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫作为四种卒中二级预防主要用药。通过综合考虑临床获益及经济效益，阿司匹林成为临床上抗血小板用药之首选，卒中二级预防指南也将阿司匹林列为Ⅰ类推荐，A级证据[7]。由于消化道出血、阿司匹林过敏等不良反应的存在，研究者们致力于探索联合用药及开发新药。

    早期的MATCH研究[8]和CHARISMA研究[9]分别对氯吡格雷与阿司匹林/氯吡格雷联用、阿司匹林与阿司匹林/氯吡格雷联用对卒中预防效果进行分析比较 ......