张 伟，王宏勤

    随着缺血性脑血管病人数量逐年增多，其中约10%的病人为严重的大面积脑梗死( large hemispheric infarction，LHI) ，仅内科保守治疗死亡率达80%，去骨瓣减压术( decompressive hemicraniectomy，DHC) 是针对释放颅内空间特有的手术，足够的颅内空间可以减低颅内压力，保证脑组织的血流以及氧供，避免了脑水肿导致的组织移位压迫脑干，为挽救病人的生命提供宝贵时间[1]。由于缺乏足够高质量临床数据，不是所有LHI 病人都会出现严重的脑组织移位或脑疝，预防性DHC 可能会导致过度医疗; 同时，存活病人生存质量的下降也使得这一手术无法常规进行，大部分临床工作者仅将其作为“生命的最后一根稻草”[2]。故在决定是否该积极手术治疗及手术时机的选择上仍存在巨大争议。LHI是指颈内动脉远端或大脑中动脉( middle cerebral artery，MCA) 主干血栓形成或栓塞引起的大脑中动脉供血区域大面积梗死，常波及2 个以上脑叶，甚至整个大脑半球[3]。由于 LHI 的高致死率，德国海德尔堡大学Hacke 教授等人于1996 年提出“恶性”大脑中动脉梗死( malignant middle cerebral artery infarction，MMI)[4]，而 MMI 病人脑疝的原因在于缺血缺氧的脑组织发生水肿及肿胀，细胞膜转运体功能的丢失，引起细胞毒性水肿。持续的水肿破坏了血脑屏障，肿胀的脑组织发生位移，压迫其他脑组织引起脑疝[5]。目前，尚无可靠预测 LHI 恶性进展的方法[6]。而且并非所有病人都会呈恶性病情进展 ......