刘慧慧，刘建和，程丑夫，冯 君，王伟松

    程丑夫，主任医师，教授，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，擅长心脑血管疾病以及各种内科疑难杂病的治疗，笔者通过跟诊程教授学习，发现程教授擅长灵活运用小柴胡汤加减治疗胸痹且疗效显著，中西医贯通，临证经验丰富，切中疾病病机，现将跟诊以来程师治疗胸痹典型病例以及领悟分享如下。小柴胡汤，出自《伤寒杂病论》，“往来寒热，胸胁苦满……”“少阳之为病，口苦……”描述了小柴胡汤八大主症，主治少阳胆郁证等。“伤寒中风……但见一证便是……”说明张仲景对小柴胡汤运用灵活，认为只要见到小柴胡汤证的一主症，而不必等到所有主症都具备，张仲景之小柴胡汤，发病机制、临床症候与胸痹都有相关之处，《素问》记载：“心病者，胸中痛……胁下痛，肩背肩胛间痛”。《诸病源候论》记载：“邪气迫于心络……故烦满乍上攻于胸，或下行于胁”[1]。说明胸痹发作部位多为少阳经循行之处，与肝、少阳胆腑关系密切，而小柴胡汤作为治疗少阳病的基本方，为小柴胡汤治疗胸痹提供理论依据。现代药理研究发现，小柴胡汤在阻止心肌细胞病变和控制心肌酶升高方面有一定的作用，从而保护心肌[2]。因此，程教授在《伤寒杂病论》论述小柴胡汤的基础上认为，胸痹作为一种阵发性疾病，与小柴胡汤证在病症上类似者，均可使用[3]。本研究以二则医案来例证。

    1 临床验案

    1.1 肝胃气郁湿热案 病人[1]，女，73岁，2020年1月2日初诊，主诉：反复胸闷、胃痛5年，加重7 d。病人诉胸闷于情绪激动时诱发，活动后加重，呈阵发性，每次持续数分钟，伴心慌、活动后气促，时有胃脘部疼痛不适，伴反酸、嗳气、烧灼感，无恶心呕吐，头晕、不伴头痛，纳可，夜寐欠佳，易醒，大便质稀，不成形，每天1～2次，小便可。舌红苔黄稍腻，脉弦。厄贝沙坦氢氯噻嗪片用药后血压144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心电图：频发室性期前收缩；V3、V4导联ST段下移， T波低平。活动平板试验：阴性。无痛胃镜示：糜烂性胃炎。既往“高血压3级，高危”，长期服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，1粒/次，每日1次，定期监测血压，血压控制佳。西医诊断：胃心综合征。中医诊断：胸痹、胃心痛，辨证为肝胃气郁湿热证。以疏肝理气和胃、清热燥湿为治法。方以小柴胡汤合平胃散(柴平煎)加减：醋柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，姜厚朴10 g，陈皮6 g，苍术10 g，黄连6 g，枳实10 g，草豆蔻5 g，炒酸枣仁15 g，全蝎3 g，天麻10 g，丹参15 g，连翘10 g，菊花10 g ......