汤月霞，伍 锋

    心绞痛是一种常见症状，系冠状动脉狭窄导致心肌氧供需失衡所致，全球约有1.12亿人受到影响[1]，但冠状动脉造影检查发现约50%的病人并没有阻塞性冠状动脉病变，且女性比例大于男性，临床上将这种有心肌缺血证据但无心外膜冠状动脉严重狭窄的情况定义为伴非阻塞性冠状动脉的心肌缺血(ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)[2-3]。这类病人往往存在冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)，预后不良[4]。小样本研究发现，针对血管内皮、微血管和/或动脉粥样硬化机制的强化药物治疗能够改善症状、冠状动脉缺血和冠状血管功能[5]，但是缺乏大规模临床试验的循证证据。本研究对目前有关CMD的治疗及相关证据进行总结。

    1 CMD的病理生理

    冠状动脉包括心外膜下冠状动脉、前小动脉和小动脉3个节段，其中前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管，其功能是通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，并根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。由于血管直径<0.5 mm，目前尚无影像学技术能够对体内冠状动脉微血管进行解剖显像，其评估主要依赖于冠状动脉血流储备(CFR)和微血管阻力指数(IMR)等反映其功能状态的参数。

    CMD包括冠状动脉微血管结构异常和功能异常。结构异常见于肥厚型心肌病和高血压病所致的血管负性重塑，表现为平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的室壁间小动脉中膜肥厚，常伴有内膜增厚，进而导致小动脉管腔面积缩小。功能异常包括内皮细胞依赖性和内皮细胞非依赖性血管舒张异常，内皮细胞依赖性血管舒张异常与糖尿病、肥胖、吸烟、脂代谢异常等心血管疾病危险因素导致的一氧化氮(NO)产生和释放异常相关，内皮细胞非依赖性血管舒张异常的主要机制则是血管活性物质产生的血管舒张异常。另外，斑块碎片和微栓子所致的微血管栓塞、各种原因导致的左心室舒张压升高以及冠状动脉舒张压降低等也可导致CMD。

    2 CMD的治疗

    针对发病机制，CMD的治疗包括抗动脉粥样硬化治疗、改善心肌缺血的抗心绞痛治疗及其他治疗。

    2.1 抗动脉粥样硬化治疗 传统动脉粥样硬化危险因素(如高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等)都可能导致冠状动脉微血管病变和舒缩功能异常。他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和低剂量阿司匹林作为抗动脉粥样硬化药物，具有抗氧化应激、抗炎、改善血管内皮和微血管功能以及平衡交感神经失调等作用[6-9] ......