屈 林，王志斌，龚鱼湄，杨新卫

    体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)的发明促进了心脏外科手术的发展。由于体外循环手术过程中心脏与循环脱离，不可避免地导致了心肌的缺血缺氧。此外，缺血再灌注也可加重组织损伤和器官功能障碍的程度。随着体外循环装置、外科手术技能等的不断改进，体外循环心内直视手术的发展，病人术后并发症及死亡率大幅度下降。但是，体外循环介导下的心肌缺血再灌注损伤及相应的心肌保护策略仍然是当今心血管外科研究的热点话题。本研究将对此领域的研究进展进行综述。

    1 体外循环下心肌损伤基本机制

    除了手术时的机械性损伤，体外循环与主动脉阻断是体外循环心肌受损的主要原因[1]。体外循环时血液成分暴露于氧合器、硅胶管道等非生理性管道，诱发系统强烈的级联式炎症反应损伤心肌细胞；除此之外，当心脏停搏、脱离体循环时可引起心肌缺血、缺氧，再灌注时血液重新回到体内进一步增加了心肌损伤，诱发心律失常、心肌可逆收缩功能障碍(心肌顿抑)、内皮细胞功能失调、心肌细胞死亡等更为严重的心肌缺血后功能障碍[1-2]。研究发现，缺血性心肌损伤的主要发病机制为高能磷酸盐的损耗及细胞内钙离子紊乱[3]。而缺血再灌注损伤最主要的病理生理机制是各种诱发因素引起的线粒体通透性转换孔道的开放，从而导致线粒体破裂，启动线粒体凋亡程序[1]。因此，在防治体外循环相关性心肌损伤时，需要在减少炎性损伤的同时，降低心肌缺血再灌注损伤。

    2 心肌保护措施

    2.1 降低全身及局部炎症反应

    2.1.1 抑肽酶 抑肽酶是从牛肺组织中提取的天然丝氨酸蛋白酶抑制剂，于20世纪60年代首次用于胰腺炎的治疗[4]。由于其可以抑制引起炎症反应的激肽释放酶，曾被测试作为体外循环潜在的抗炎药物，并证实可以显著降低心脏手术围术期的出血，并因其具有减少失血及保护心脏的作用，多年来被运用于体外循环心脏手术中[5-6]，其基本机制为抑制血管舒缓素和纤溶酶，降低接触激活的水平和纤维蛋白溶解；抑制补体激活，降低血中白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)炎性因子水平，发挥抗炎作用[7]。研究发现，抑肽酶可降低冠状动脉旁路移植术(CABG)病人心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)、乳酸脱氢酶水平[8]。然而，近年来抑肽酶在心脏外科的使用备受争议 ......