张越强，刘凡凡，陈还珍

    心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段，死亡率高于部分恶性肿瘤[1]，已经成为21世纪心血管学科面临的严峻挑战之一。本研究对沙库巴曲缬沙坦(ARNI)在心力衰竭及急性心肌梗死中的最新应用研究进行综述，为临床治疗提供思路。

    1 ARNI在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)中的应用

    ARNI是目前治疗心力衰竭的突破性药物，多项临床研究证实其可改善症状、改善预后，降低死亡率[2]。急性心力衰竭是指各种原因引起的伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增高和组织充血的临床综合征，ADHF是急性心力衰竭最常见的临床表型，具有较高的死亡率，严重威胁病人的生命安全[3]；慢性心力衰竭的急性失代偿占急性心力衰竭住院病人的60%～70%，射血分数降低的病人更容易出现慢性心力衰竭[4]，并且因ADHF入院是慢性心力衰竭病人再入院和出院后死亡的强预测因子，ADHF后1年再住院和死亡的风险分别为56%和24%[5]。所以，对这些病人进行鉴别和适当管理对于改善预后至关重要。

    PIONEER-HF实验研究评价住院期间ADHF病人血流动力学稳定后应用ARNI的安全性、耐受性及疗效，结果显示，治疗8周后，ARNI比依那普利能更快、更显著地降低心力衰竭严重程度和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，降幅高达29%；短期内即可显著降低46%的严重临床结局终点风险；并且两组不良反应的发生率无显著差异[6]。为了寻找ARNI治疗ADHF的最佳使用时间，TRANSITION实验研究随机纳入射血分数下降的ADHF病人1 002例，随机分配出院前组(在血流动力学稳定后≥24 h)或出院后组(在出院后1～14 d)启用ARNI，治疗10周，治疗期间可根据临床情况选择合适的起始剂量或调整剂量，研究显示两组达主要终点和次要终点的病人比例相当；ADHF住院后稳定的射血分数降低心力衰竭(HFrEF)病人中有50%在10周内达到ARNI的目标剂量；在第10周86%的病人持续使用ARNI(任何剂量)达2周以上；并且两组不良事件发生率和因不良事件停用ARNI发生率相似[7]。为了进一步探讨应用ARNI治疗时机，Wachter等[8]研究发现，住院后血流动力学稳定的ADHF病人，在院内开始并继续使用ARNI展示出更好的短期和远期益处，而且在住院早期启用的病人NT-proBNP水平比出院时较基础值降低28% ......