血液透析病人行动静脉内瘘成形术的观察与护理
摘要：介绍动静脉内瘘成形术手术部位、方式的选择及手术方法，提出血液透析病人进行动静脉内瘘成形术的术前护理、术中配合和术后护理措施。
关键词：动静脉内瘘；成形术；血液透析
中图分类号：R473.5 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)6A-1451-02
动静脉内瘘是血液透析病人最能长期稳定使用的永久性血管通路，且穿刺成功率高，感染出血等并发症少，不影响日常生活，临床应用广泛。手术的成功与否以及术后的护理直接关系到病人以后的治疗及生存质量。现就血液透析病人行动静脉内瘘成形术的观察与护理体会报告如下。
1动静脉内瘘成形术
1.1手术部位与方式的选择手术部位均选择上肢，以非习惯性用手为佳。一般选择左侧进行桡动脉与头静脉吻合手术，主要是为病人尽可能提供方便。例如，在血液透析过程中，病人可以用右手就餐、饮水等，手术后以右手为主从事操作较为方便。头静脉与桡动脉距离近，皮肤切口损伤小，手术中解剖及吻合较为方便。采用桡动脉与头静脉近心端行端对端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流顺畅。
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1.2手术方法在局部麻醉下，严格无菌操作。桡骨胫突近头静脉与桡动脉处做纵向切口，长2cm～3cm，钝性分离，游离头静脉3cm～4cm、桡动脉2cm～3cm。离头静脉与桡动脉近端，结扎所有分支，游离动、静脉血管外膜，使吻合位置自然、无张力，不能成角。肝素生理盐水冲洗管腔，然后以无创缝合线行端端吻合，松开血管夹，无菌纱布轻轻压迫1min，松开后可见静脉明显扩张，搏动良好，可触及血管震颤，表明血管通畅。间断缝合皮肤，皮肤不能有张力，以免压迫血管。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。
2.1.2保护造瘘肢体血管术前2周内停止对要施行动静脉造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。
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2.2术中配合
2.2.1准备用物除普通器械外，尚需准备显微外科器械1套，6/0～9/0带针血管缝线若干，显微镜或放大镜1架，12500 IU肝素1支。
2.2.2病人准备病人取平卧位，手术上肢外展不超过90°，建立好静脉通路，静脉输注速度宜慢。术前30min应用抗生素1次。
2.2.3护士配合血管手术随时面临出血可能，巡回护士必须密切观察病人生命体征和手术进度，调节灯光，及时供应手术所需一切物品。洗手护士必须检查器械性能，熟悉手术步骤，准确配合，尽量减少血流阻断时间，严格无菌操作，避免感染。术毕，伤口不加压包扎，以免血管受压。巡回护士送病人回病房，向病房护士交代清楚术中情况及用药等。
2.3术后护理
2.3.1一般护理动静脉内瘘成形术后，病人回到病房，嘱病人将内瘘侧肢体抬高30°，保持血液通畅，防止肢体受压、水肿，避免同一侧输液、输血及测量血压。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况，同时应用抗生素和抗凝药物。观察病人心率、心律、呼吸是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理。
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2.3.2动静脉瘘管护理观察动静脉瘘管是否通畅，用听诊器倾听动静脉管有无血管杂音，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。观察造瘘病人肢端皮肤温度，如皮肤温度低于健侧或变凉可能因瘘管闭塞所致，应采取措施防止血栓进一步发展。
2.3.3局部护理观察切口处局部皮肤有无红肿等现象。注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。
2.3.4功能锻炼术后3d嘱病人开始进行功能锻炼，可以进行推拿运动，以促进血液速度。
2.3.5穿刺护理动静脉内瘘成形术后4周开始使用。穿刺过程中，应严格无菌操作技术。第1次使用动静脉内瘘血管时，选用G16静脉内瘘穿刺针，穿刺点动脉端距吻合口5cm左右，针斜面向上与皮肤成35°～45°。逆血流方向进针。透析结束后，使用无菌棉球压迫，按压穿刺点15min～30min，且用力得当，以防按压时间过长或过大引起假性动脉瘤。
3小结
血液透析是终末期肾衰竭病人有效肾替代治疗方法。进行血液透析，首先要建立血管通路，动静脉内瘘是专门为慢性肾衰竭病人进行血液透析而建立的永久性通路。作为护理人员，应配合医生做好术前、术中、术后各项护理，掌握正确的穿刺技术，指导病人保护内瘘的方法，以减少病人痛苦，最大限度地延长病人生命，提高生存质量。
本文编辑 王钊林, 百拇医药(张碧芬)
关键词：动静脉内瘘；成形术；血液透析
中图分类号：R473.5 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)6A-1451-02
动静脉内瘘是血液透析病人最能长期稳定使用的永久性血管通路，且穿刺成功率高，感染出血等并发症少，不影响日常生活，临床应用广泛。手术的成功与否以及术后的护理直接关系到病人以后的治疗及生存质量。现就血液透析病人行动静脉内瘘成形术的观察与护理体会报告如下。
1动静脉内瘘成形术
1.1手术部位与方式的选择手术部位均选择上肢，以非习惯性用手为佳。一般选择左侧进行桡动脉与头静脉吻合手术，主要是为病人尽可能提供方便。例如，在血液透析过程中，病人可以用右手就餐、饮水等，手术后以右手为主从事操作较为方便。头静脉与桡动脉距离近，皮肤切口损伤小，手术中解剖及吻合较为方便。采用桡动脉与头静脉近心端行端对端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流顺畅。
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1.2手术方法在局部麻醉下，严格无菌操作。桡骨胫突近头静脉与桡动脉处做纵向切口，长2cm～3cm，钝性分离，游离头静脉3cm～4cm、桡动脉2cm～3cm。离头静脉与桡动脉近端，结扎所有分支，游离动、静脉血管外膜，使吻合位置自然、无张力，不能成角。肝素生理盐水冲洗管腔，然后以无创缝合线行端端吻合，松开血管夹，无菌纱布轻轻压迫1min，松开后可见静脉明显扩张，搏动良好，可触及血管震颤，表明血管通畅。间断缝合皮肤，皮肤不能有张力，以免压迫血管。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。
2.1.2保护造瘘肢体血管术前2周内停止对要施行动静脉造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。
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2.2术中配合
2.2.1准备用物除普通器械外，尚需准备显微外科器械1套，6/0～9/0带针血管缝线若干，显微镜或放大镜1架，12500 IU肝素1支。
2.2.2病人准备病人取平卧位，手术上肢外展不超过90°，建立好静脉通路，静脉输注速度宜慢。术前30min应用抗生素1次。
2.2.3护士配合血管手术随时面临出血可能，巡回护士必须密切观察病人生命体征和手术进度，调节灯光，及时供应手术所需一切物品。洗手护士必须检查器械性能，熟悉手术步骤，准确配合，尽量减少血流阻断时间，严格无菌操作，避免感染。术毕，伤口不加压包扎，以免血管受压。巡回护士送病人回病房，向病房护士交代清楚术中情况及用药等。
2.3术后护理
2.3.1一般护理动静脉内瘘成形术后，病人回到病房，嘱病人将内瘘侧肢体抬高30°，保持血液通畅，防止肢体受压、水肿，避免同一侧输液、输血及测量血压。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况，同时应用抗生素和抗凝药物。观察病人心率、心律、呼吸是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理。
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2.3.2动静脉瘘管护理观察动静脉瘘管是否通畅，用听诊器倾听动静脉管有无血管杂音，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。观察造瘘病人肢端皮肤温度，如皮肤温度低于健侧或变凉可能因瘘管闭塞所致，应采取措施防止血栓进一步发展。
2.3.3局部护理观察切口处局部皮肤有无红肿等现象。注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。
2.3.4功能锻炼术后3d嘱病人开始进行功能锻炼，可以进行推拿运动，以促进血液速度。
2.3.5穿刺护理动静脉内瘘成形术后4周开始使用。穿刺过程中，应严格无菌操作技术。第1次使用动静脉内瘘血管时，选用G16静脉内瘘穿刺针，穿刺点动脉端距吻合口5cm左右，针斜面向上与皮肤成35°～45°。逆血流方向进针。透析结束后，使用无菌棉球压迫，按压穿刺点15min～30min，且用力得当，以防按压时间过长或过大引起假性动脉瘤。
3小结
血液透析是终末期肾衰竭病人有效肾替代治疗方法。进行血液透析，首先要建立血管通路，动静脉内瘘是专门为慢性肾衰竭病人进行血液透析而建立的永久性通路。作为护理人员，应配合医生做好术前、术中、术后各项护理，掌握正确的穿刺技术，指导病人保护内瘘的方法，以减少病人痛苦，最大限度地延长病人生命，提高生存质量。
本文编辑 王钊林, 百拇医药(张碧芬)