关于梅毒血清学检查的几个热点问题(2)
笔者检索发现近14年有7篇国内文献报告TPPA 或TPHA生物学假阳性，报告的假阳性数量往往较多，假阳性率很高。但这些文献均非出自权威机构和权威杂志，作者多不是皮肤性病科医生，可能对梅毒缺乏临床经验，在梅毒诊断标准和梅毒血清假阳性概念方面还存在模糊认识，特别是对潜伏梅毒缺乏认识，在TPPA阳性、甚至TPPA和RPR同时阳性的情况下，仅仅依据患者否认不安全性接触史和缺乏相关临床症状来排除梅毒的诊断，这是不对的。笔者认为，梅毒特异性抗体假阳性虽有记载，但相当罕见。至少在目前尚没有特异性更强的检测方法的情况下，凡FTA-abs 、TPPA阳性者，均应该诊断梅毒。近年来出现的一些新的检测手段如梅毒螺旋体蛋白印迹试验(TP-WB)，能否作为特异性更强的方法？目前这方面的研究资料还不多。
与FTA-abs 、TPPA不同，TP-ELISA法检测抗梅毒螺旋体抗体时假阳性报告较多。国内有很多研究报告，反映TP-ELISA法与TPPA法符合率存在着一定的差异，TP-ELISA假阳性率0.3% (10/3289) 至2.8% (14/507)不等[6,7,8]。王凤玲等[9]对ELISA法检测梅毒产生假阳性的原因作了分析总结，影响因素包括标本因素如标本处理不完全、标本溶血、标本被细菌污染、标本保存不当等，操作失误，仪器的因素如酶标仪使用的影响、全自动加样仪加样时拖带阳性，方法学因素如灰带区现象、空白对照的影响等。
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3 梅毒血清检查假阴性
梅毒血清检查假阴性可见于下面的情况：(1)在一期梅毒硬下疳早期，梅毒血清反应可呈阴性，尤其是RPR。(2)极早期的梅毒，得到及时治疗，梅毒血清试验可不出现阳性反应。(3)在二期梅毒，可发生RPR假阴性，称为前带现象，发生率小于1%。原因可能和血清抗心磷脂抗体过多有关，抗原抗体比例不当，阻止了抗原抗体反应发生。当血清被稀释后，可产生阳性结果。(4)晚期梅毒患者血清中抗心磷脂抗体含量很低，有时也可出现RPR假阴性。
4 潜伏梅毒和术前梅毒血清检查阳性
体检时查出梅毒血清阳性，但从未出现过梅毒症状和体征，这种情况称为潜伏梅毒。而有症状梅毒治疗后，症状和体征已经消失，但血清尚未转阴者，不能称为潜伏梅毒。潜伏梅毒发生机理尚不清楚，可能和患者体质特殊性或所感染的螺旋体菌株情况有关。对潜伏梅毒患者要尽量判断病期，以2年为界限分为早期和晚期，治疗方案不同。然而，要准确判断潜伏梅毒的病期往往非常困难，需结合血清滴度高低，不安全性接触史的情况来综合判断。判断不清者应按晚期潜伏梅毒处理。近年来，由于要求患者术前或输血前检查传染病包括梅毒血清试验，查出的潜伏梅毒病例越来越多，文献报告阳性率为1.61%(106/6557)[10]、2.8%(166/5887)[11]。主要为潜伏梅毒，中老年人居多，50岁以上占53%~62.2%[10,11]。超过半数患者否认既往梅毒史，系首次查出梅毒。抗体滴度一般不高，RPR多数在1∶8以下。笔者认为，凡既往未曾进行治疗者，即便RPR滴度很低，也建议进行规范的抗梅治疗。至于先治疗还是先手术，则根据具体情况而定。如为择期手术，则可先进行抗梅治疗。
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5 血清固定研究进展
经规范驱梅治疗后临床表现消失，早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月，其血清反应素试验仍不转阴者，称为血清固定。对于判定早期梅毒血清固定的具体时间，目前尚无统一标准。有定为6个月的，有定为1年的，也有以2年为限的。对梅毒血清固定判定标准不统一，必然会影响结论。文献报告的血清固定的发生率17.5%~32.1%不等[12,13]。笔者认为，不要把时间作为判定血清固定的唯一条件，还要看治疗后RPR滴度是否还在进行性下降；血清固定的判定不要过早，以早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月为宜；然而，如果抗梅治疗后RPR滴度下降不理想，复治最好“赶早不赶晚”，以早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月为宜。
血清固定发生的原因目前还不太清楚。可能和患者自身的免疫状态有关，主要是细胞免疫功能受到抑制。也可能和梅毒开始治疗的早晚、药物选择是否得当有关，初始RPR滴度较低、潜伏梅毒及应用大环内酯类药物治疗的梅毒患者较易发生血清固定[13]。患者在规范抗梅治疗之前偶然的抗生素使用，亦会干扰疾病的自然演变过程。在有些患者，也不能排除体内有潜在的活动性病变，如患者中枢神经系统可能残存梅毒螺旋体，存在无症状神经梅毒。
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血清固定如何处理：首先要进行全面体检，以明确是否存在神经梅毒、心血管梅毒或其它内脏梅毒。CSF检查很重要。抗梅治疗后在预期时间内血清降低不理想或发生血清固定的，可首先选用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素复治。也可试用下列方法，据报告可能有一定效果[14,15,16]：(1)头孢曲松1.0g静脉滴注，每日1次，连用15天。(2)水剂青霉素，每天2 400万u，静脉滴注 (每次400万u，每4h1次)，连续14天，然后给予苄星青霉素，每周240万u，肌内注射，共3次。(3)常规肌注苄星青霉素，合并使用10%碘化钾口服，每次10ml，每日3次，连续1个月。
对于经过多次复治的血清固定，迄今尚无更有效的治疗方法。在经过详细的检查，特别是排除了心血管、神经和内脏梅毒后，应停止治疗，告诉患者不必过于担心，解除顾虑，定期随访，所需随访时间尚无一定标准，个人建议应长一些，最好3~5年以上。
参考文献
, 百拇医药 1 尹建奇,等.2592份血清中梅毒血清学生物学假阳性结果的临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2001，15(5)：317-318.
2 张磊,等.恶性肿瘤患者梅毒血清反应素试验生物学假阳性分析[J].医学检验与临床，2007，18(3)：65-66.
3 郑占才，溪茜.梅毒血清反应素试验及其生物学假阳性[J].中日友好医院学报，2003，17(3)：180-183.
4 黄雄辉,等.梅毒血清试验假阳性误诊为早期梅毒30例分析[J].中国实用内科杂志，2003，23(12)：752 .
5 郑占才，张荣富，白彦萍，等. ELISA法检测梅毒患者血清中抗心磷脂抗体[J].中国麻风皮肤病学杂志,2003, 19(4):307-309.
6 季德成，李晓平，董春雷，等.ELISA法检测老年人梅毒抗体易产生假阳性分析[J].放射免疫学杂志，2005，18(3)：239-240.
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7 王月梅.梅毒螺旋体抗体筛查中的假阳性反应[J].中国保健医学研究版，2007，15(20)：109-110.
8 彭明喜.酶联免疫吸附试验检测梅毒抗体假阳性的原因分析[J].现代实用医学，2006，18(2)：127-128.
9 王凤玲，冯秀河，毕丽凤，等.酶联免疫吸附法检测梅毒抗体假阳性产生的原因探讨[J].实用医技杂志，2007，14(11)：1417-8.
10 马蔡昀，文怡，曾慧敏，等. 6557例输血前和手术前患者HBVHCV和HIV、梅毒抗体检测结果的分析[J]. 临床检验杂志，2004，22(6)：478.
11 张仲远，迟红梅，杨洁. 5887例手术前和输血前患者HBVHCV和HIV抗体及梅毒抗体的检测与分析[J].中国艾滋病性病，2007，13(5)：473-474.
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12 杨文林,杨健,黄新宇.近10年梅毒血清固定患者临床分析[J].临床皮肤科杂志，2005，34(11)：719-721.
13 王林娜，左亚刚，刘永鑫，等.梅毒血清抵抗发生率及其相关因素[J].中国医学科学院学报，2008，30：338-341.
14 施辛，戚宝康.头孢曲松治疗早期梅毒血清固定近期疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2002，18(4)：348-349.
15 陈岚,李慎秋,涂亚庭.大剂量水剂青霉素治疗早期血清固定梅毒37例[J].医药导报，2007，26(8)：884-886.
16 吴建诚，林品东，陈天明.碘化钾治疗梅毒血清固定疗效观察[J].河北医学，2004，10(10)：894-895.
[收稿日期：2010-11-22]
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与FTA-abs 、TPPA不同，TP-ELISA法检测抗梅毒螺旋体抗体时假阳性报告较多。国内有很多研究报告，反映TP-ELISA法与TPPA法符合率存在着一定的差异，TP-ELISA假阳性率0.3% (10/3289) 至2.8% (14/507)不等[6,7,8]。王凤玲等[9]对ELISA法检测梅毒产生假阳性的原因作了分析总结，影响因素包括标本因素如标本处理不完全、标本溶血、标本被细菌污染、标本保存不当等，操作失误，仪器的因素如酶标仪使用的影响、全自动加样仪加样时拖带阳性，方法学因素如灰带区现象、空白对照的影响等。
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3 梅毒血清检查假阴性
梅毒血清检查假阴性可见于下面的情况：(1)在一期梅毒硬下疳早期，梅毒血清反应可呈阴性，尤其是RPR。(2)极早期的梅毒，得到及时治疗，梅毒血清试验可不出现阳性反应。(3)在二期梅毒，可发生RPR假阴性，称为前带现象，发生率小于1%。原因可能和血清抗心磷脂抗体过多有关，抗原抗体比例不当，阻止了抗原抗体反应发生。当血清被稀释后，可产生阳性结果。(4)晚期梅毒患者血清中抗心磷脂抗体含量很低，有时也可出现RPR假阴性。
4 潜伏梅毒和术前梅毒血清检查阳性
体检时查出梅毒血清阳性，但从未出现过梅毒症状和体征，这种情况称为潜伏梅毒。而有症状梅毒治疗后，症状和体征已经消失，但血清尚未转阴者，不能称为潜伏梅毒。潜伏梅毒发生机理尚不清楚，可能和患者体质特殊性或所感染的螺旋体菌株情况有关。对潜伏梅毒患者要尽量判断病期，以2年为界限分为早期和晚期，治疗方案不同。然而，要准确判断潜伏梅毒的病期往往非常困难，需结合血清滴度高低，不安全性接触史的情况来综合判断。判断不清者应按晚期潜伏梅毒处理。近年来，由于要求患者术前或输血前检查传染病包括梅毒血清试验，查出的潜伏梅毒病例越来越多，文献报告阳性率为1.61%(106/6557)[10]、2.8%(166/5887)[11]。主要为潜伏梅毒，中老年人居多，50岁以上占53%~62.2%[10,11]。超过半数患者否认既往梅毒史，系首次查出梅毒。抗体滴度一般不高，RPR多数在1∶8以下。笔者认为，凡既往未曾进行治疗者，即便RPR滴度很低，也建议进行规范的抗梅治疗。至于先治疗还是先手术，则根据具体情况而定。如为择期手术，则可先进行抗梅治疗。
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5 血清固定研究进展
经规范驱梅治疗后临床表现消失，早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月，其血清反应素试验仍不转阴者，称为血清固定。对于判定早期梅毒血清固定的具体时间，目前尚无统一标准。有定为6个月的，有定为1年的，也有以2年为限的。对梅毒血清固定判定标准不统一，必然会影响结论。文献报告的血清固定的发生率17.5%~32.1%不等[12,13]。笔者认为，不要把时间作为判定血清固定的唯一条件，还要看治疗后RPR滴度是否还在进行性下降；血清固定的判定不要过早，以早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月为宜；然而，如果抗梅治疗后RPR滴度下降不理想，复治最好“赶早不赶晚”，以早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月为宜。
血清固定发生的原因目前还不太清楚。可能和患者自身的免疫状态有关，主要是细胞免疫功能受到抑制。也可能和梅毒开始治疗的早晚、药物选择是否得当有关，初始RPR滴度较低、潜伏梅毒及应用大环内酯类药物治疗的梅毒患者较易发生血清固定[13]。患者在规范抗梅治疗之前偶然的抗生素使用，亦会干扰疾病的自然演变过程。在有些患者，也不能排除体内有潜在的活动性病变，如患者中枢神经系统可能残存梅毒螺旋体，存在无症状神经梅毒。
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血清固定如何处理：首先要进行全面体检，以明确是否存在神经梅毒、心血管梅毒或其它内脏梅毒。CSF检查很重要。抗梅治疗后在预期时间内血清降低不理想或发生血清固定的，可首先选用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素复治。也可试用下列方法，据报告可能有一定效果[14,15,16]：(1)头孢曲松1.0g静脉滴注，每日1次，连用15天。(2)水剂青霉素，每天2 400万u，静脉滴注 (每次400万u，每4h1次)，连续14天，然后给予苄星青霉素，每周240万u，肌内注射，共3次。(3)常规肌注苄星青霉素，合并使用10%碘化钾口服，每次10ml，每日3次，连续1个月。
对于经过多次复治的血清固定，迄今尚无更有效的治疗方法。在经过详细的检查，特别是排除了心血管、神经和内脏梅毒后，应停止治疗，告诉患者不必过于担心，解除顾虑，定期随访，所需随访时间尚无一定标准，个人建议应长一些，最好3~5年以上。
参考文献
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5 郑占才，张荣富，白彦萍，等. ELISA法检测梅毒患者血清中抗心磷脂抗体[J].中国麻风皮肤病学杂志,2003, 19(4):307-309.
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7 王月梅.梅毒螺旋体抗体筛查中的假阳性反应[J].中国保健医学研究版，2007，15(20)：109-110.
8 彭明喜.酶联免疫吸附试验检测梅毒抗体假阳性的原因分析[J].现代实用医学，2006，18(2)：127-128.
9 王凤玲，冯秀河，毕丽凤，等.酶联免疫吸附法检测梅毒抗体假阳性产生的原因探讨[J].实用医技杂志，2007，14(11)：1417-8.
10 马蔡昀，文怡，曾慧敏，等. 6557例输血前和手术前患者HBVHCV和HIV、梅毒抗体检测结果的分析[J]. 临床检验杂志，2004，22(6)：478.
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12 杨文林,杨健,黄新宇.近10年梅毒血清固定患者临床分析[J].临床皮肤科杂志，2005，34(11)：719-721.
13 王林娜，左亚刚，刘永鑫，等.梅毒血清抵抗发生率及其相关因素[J].中国医学科学院学报，2008，30：338-341.
14 施辛，戚宝康.头孢曲松治疗早期梅毒血清固定近期疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2002，18(4)：348-349.
15 陈岚,李慎秋,涂亚庭.大剂量水剂青霉素治疗早期血清固定梅毒37例[J].医药导报，2007，26(8)：884-886.
16 吴建诚，林品东，陈天明.碘化钾治疗梅毒血清固定疗效观察[J].河北医学，2004，10(10)：894-895.
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