阳痿中医诊治的循证医学研究(1)
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参见附件。
【摘要】 目的：研究阳痿确切有效的诊疗方法及诊疗规范。方法：应用循证医学方法。通过文献检索采集证据，依据Delphi分级方法确定推荐级别及推荐强度，从定义、诊断、辨证、治疗、调摄及预防六方面进行证据比较及选择。结果：将阳痿分成肝气郁结证、湿热下注证、瘀血阻络证、心脾两虚证、心肾惊恐证、肾阳不足证、阴虚精亏证、脾胃虚弱证，分别应用逍遥散、龙胆泻肝汤、少腹逐瘀汤、归脾汤、安神定志丸合六味地黄丸、右归丸、二地鳖甲煎、加味保和丸治之，并配以中成药、外用药、针灸等疗法，嘱以调摄及预防方法，形成了诊疗规范。
【关键词】 阳痿； 循证医学； 诊疗规范
阳痿，现代医学称之为阴茎勃起功能障碍，是临床常见病。阳痿可分心因性和器质性，心因性阳痿在ICD-10中被分类在精神和行为障碍之中，即：精神和行为障碍—非器质性障碍疾病引起的性功能障碍—生殖器反应丧失—勃起障碍(心因性阳痿)(F52.2)之中，为精神疾病[1]。关于阳痿的诊断和治疗，文献记载丰富，临床疗法很多。临证实践表明，很多疗法效果肯定，但也有些疗法效果不佳。为了去伪存真，去粗取精，总结出真正有效的治疗方法，规范阳痿的辨证论治，国家中医药管理局、中华中医药学会神志病分会组织实施了《阳痿中医临床指南》的编写工作，通过循证医学方法，总结出确切有效的辨证论治方法。本文是从文献中搜寻有效疗法的证据，是《阳痿中医临床指南》编写的文献部分。
1循证原则与方法
1.1文献检索
利用检索工具，采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关文献。其中古代文献资料主要通过《中华医典》(湖南电子音像出版社出版，收集了703部古医籍)、《古今图书集成医部全录》以及大学、医院图书馆检索查找。现代期刊文献主要在“万方数据库”、“同方数据库”检索查找。为保证查全率，以阳痿、阳萎、阴茎勃起功能障碍、阴痿、阴茎不举、筋痿、阳事不用作为检索词，从多种途径查找。现代其他文献主要参考了国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、各版中医全国教材，以及现代医学的相关指南、标准、主要教材等。
1.2证据选择
证据的采集主要为随机临床试验，还包括同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究。
1.3证据及推荐建议级别
本指南采用2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准，确定推荐建议的级别，见表1。
(1)推荐级别或推荐强度：分为A，B，C，D，E 5级。强度以A级为最高，并依次递减。所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。(2)样本：大样本为≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告，小样本为<100例的高质量的单篇随机对照试验报道。(3)随机分组序列的产生方法：依据Jadad量表评分，通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列为2分。试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交代为1分。半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法如入院顺序、出生日期单双数为0分。(4)双盲法：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等为2分。试验仅提及采用双盲法为1分。试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法为0分。(5)退出与失访：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述为1分。没有提到退出与失访为0分。(6)辨证部分也可不依据“Delphi分级标准”标注证据分级和推荐意见级别。若有高质量的诊断性试验或中医证候辨证分型研究的文献，可直接作为参考文献标注在相关的内容处。
1.4检索结果
阳痿文献及Delphi分级见表2。
表2阳痿文献及Delphi分级关键词文献总数Delphi分级Ⅰ-Ⅲ级文献Delphi分级Ⅰ 级Delphi分级Ⅱ 级Delphi分级Ⅲ 级阳痿123篇42篇14篇244篇阳萎9篇3篇0篇12篇阴茎勃起功能障碍27篇5篇2篇21篇阴痿12篇0000阴茎不举40000筋痿180000阳事不用50000
对检索的198篇文献进行再筛选，选出高质量的支持文献16篇，并对其进行jadad评分，其中5分1篇，2分1篇，1分3篇。
2循证结果
2.1定义[2-5]
成年男子行房时阴茎不能勃起，或勃而不坚，或坚而不久不射而痿，持续6个月。
2.2诊断与鉴别诊断[2-10]
2.2.1诊断要点主要临床表现是性成熟男性虽然有性要求，但性生活时阴茎不能勃起，或虽然能够勃起但不够坚硬，或虽然勃起坚硬但不够持久，阴茎不能在阴道中射精以完成性交。
2.2.2实验室及其他辅助检查必要时可以做夜间阴茎涨大试验、阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、阴茎海绵体测压、阴茎海绵体造影、阴茎勃起功能障碍的神经检测、性激素水平测定、阴茎血管彩色超声检查等。
2.2.3鉴别诊断①与早泄鉴别。早泄的患者性生活持续时间很短，阴茎很快萎软，当与阳痿鉴别。阳痿有一种表现是坚而不久，即性生活开始时阴茎勃起坚硬但中途萎软，阳痿的阴茎萎软特点是没有射精，是勃起障碍，而早泄的患者阴茎勃起功能障碍正常，只是射精过早，是射精后勃起阴茎的自然消退而已，非勃起障碍，因为男性射精后阴茎都会出现萎软，性学上称之为不应期，而阳痿的坚而不久则不是不应期所致。②与假性阳痿鉴别 ......
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