钾代谢影响心律失常的研究进展
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【摘要】钾是人体细胞内的主要阳离子，血清钾对维持机体体液的酸碱平衡和保持渗透压的稳定具有重要作用，而细胞内钾是稳定神经、肌肉及细胞电活动的主要离子。钾代谢紊乱就会引起心电活动异常，严重的心律失常甚至可危及生命。
【关键词】钾；钾代谢；心律失常；心电生理；心电图
【Abstract】Potassium is the major cation in human cells, serum potassium and acid-base balance of body fluids to maintain osmotic pressure, intracellular potassium is maintained nerve, muscle stress and cell electrical activity stability. Metabolic disorder of potassium can cause abnormal cardiac electrical activity, serious or even life-threatening arrhythmias.
【Key words】Potassium；Potassium metabolism；Arrhythmia；Cardiac electrophysiology
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015(2011)02-0084-02
ECG血钾平衡对维持心肌的电稳定性具有重要意义，血钾过高或过低均会出现严重的心电事件。但是，钾代谢紊乱所引发的一些症状往往被临床医生忽略或被原发病所掩盖，而被误诊误治[1]，因此，临床上应当重视钾代谢与心律失常的关系。
1 血钾代谢的调节细胞内外钾平衡是维持细胞膜电位的主要因素
通常机体能够通过自身的调节机制保持机体血钾浓度的稳定。生理学研究证实，钾离子在细胞内外转移的影响因素主要有以下几方面：
① Na+-K+ ATP酶活性；
②血钾浓度：血钾浓度升高时钾离子大量内移，而降低时则外移；
③胰岛素：胰岛素促使钾离子进入细胞内，葡萄糖刺激了胰岛素分泌，胰岛素激活Na+-K+ ATP酶
④儿茶酚胺作用：儿茶酚胺增加，可以阻断a受体或兴奋β受体，由于增加Na+-K+ ATP酶活性，促进钾进入细胞内；
⑤运动的影响：当剧烈运动时可以促使钾离子从细胞内外移，使血钾升高。此外醛固酮和糖皮质激素也影响钾离子在细胞内外转移。
2 血钾对心肌细胞电生理的影响
静息电位和K+电导的变化可以是血钾浓度的异常升高或降低可直接造成。通常情况下，心肌细胞的兴奋性一般决定于静息电位的大小和阈电位的水平，而决定阈电位的主要因素主要是钠通道的状态[2]。
2.1 高血钾对心肌细胞电生理的影响：血钾浓度升高时细胞膜内外K+浓度差减小并且K+平衡电位也减小，这样静息电位随之降低。通常，血钾刚升高时静息电位负值轻度减小，与兴奋阈值更接近，细胞兴奋性就会相应升高。血钾升高对心肌兴奋性的影响是随静息电位与阈电位差值大小而变化。
2.2 低钾对心肌细胞的影响：早期由于细胞内外K+浓度差增大，可使静息电位负值增大，这样细胞处于超极化状态，导致心肌细胞的兴奋性降低；随着血钾浓度的降低，K+通道的开放概率降低，K’的通透性降低，静息电位减小[3]。K+通道的抑制可导致快反应细胞3位相复极时间延长，动作电位时程延长，可以导致超常期延长，心肌细胞兴奋性增高，这时临床上易于产生异位节律。明显的低血钾时，由于静息电位轻度减小可使传导性略降低，出现传导阻滞。
3 血钾代谢紊乱的心电图诊断
3.1 高血钾的心电图改变：血钾轻度升高(5.5~6.4 mmo1/L) 时，动作电位3相速度加快，时程缩短，心电图上出现T波高耸，QT间期缩短；血钾中度升高(6.5~6.9 mmo1/L), 跨膜钾浓度梯度降低，静息电位负值减小，动作电位0位相上升速度减慢，心电图上QRS波增宽，I导联和左胸导联常出现S波增宽，QT间期延长，ST段压低；血钾重度升高(7.0~8.4mmo1/L)，心肌激动和传导受抑制，心电图上P波振幅降低或平坦，时限增宽，PR间期可相应延长；血钾极度升高(超过8.5 mmol/L)，心房肌电活动被抑制，心电图上P波消失, 由于这时窦性激动沿着心房内特殊传导纤维传入心室，心电图表现为QRS波群明显宽钝，QRS波群前无P波, QT间期延长，心室复极离散度增加，而出现心电风暴或各种恶性室性心律失常甚至心室颤动[4]，也可以发生室性逸搏甚至心室停搏。
3.2 低血钾的心电图改变：低血钾可使得3位相复极速率降低[5,6]，动作电位时程延长和不应期延长。心电图主要表现为T波降低、U波明显、ST段下移、TU融合, QU延长[7]。低血钾时发生的心律失常，最常见的是室性早搏，严重低血钾也可发生电风暴或恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速，甚至心室颤动[8]。室上性心律失常，如阵发性房性心动过速，阵发性心房扑动和颤动也常常是低血钾的表现形式[9]。
4 血钾紊乱性心律失常的处理
4.1 高血钾致心律失常的处理
4.1.1 高钾血症的治疗：常用措施：
①限钾，避免摄入高钾食物和含钾药物；
②使用排钾性利尿剂；
③促进钾离子向细胞内转移：胰岛素加入葡萄糖内静滴，10%葡萄糖酸钙静注，可以直接对抗高血钾对心脏的毒性作用；
④肾功能不全尿量极少者，可行透析治疗。
4.1.2 高钾心律失常的处理：可以选用抗心律失常药物，对于房室阻滞或室内阻滞表现为双束支、或缓慢心室率伴心源性晕厥者，应紧急心脏起搏。
4.2 低钾心律失常处理
4.2.1 纠正低血钾：
①立即停用可能致降低血钾的药物；
②根据病情予以口服或静脉补钾，当血钾浓度轻度降低时，口服补钾。而当血钾浓度低于3.0mmo1/L时，必须静脉补钾，对于严重低血钾者，静脉浓度可增大，但要注意不应超过60mmo1/L[10]；
③如果心力衰竭或水肿需要利尿治疗时可以选用保钾性利尿剂。
4.2.2 低钾致快速性心律失常的处理：在抗心律失常治疗前应在积极纠正血清钾，然后考虑应用II类、Ⅳ类、Ib类或Ic类抗心律失常药物。临床上由于Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药物其药理学作用可能会延长QT间期，一般慎用或不用。对于一些患者由于缓慢心律失常而发生扭转型室速(Tdp)，可以静脉点滴异丙基肾上腺素或临时心脏起搏。严重低血钾伴TdP的患者适当补充镁盐应当有益[11]。
4.2.3 低钾致缓慢性心律失常的处理：低钾可以导致室内和房室阻滞。对于这类病人，补钾应十分谨慎，由于大量补钾有导致更严重的传导阻滞的危险，所以应在密切监护下进行，速度不宜过快。如果快速大量补钾，反而可产生短时间的细胞内低钾 ......
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