高血压脑出血30例手术治疗临床分析
中图分类号：R743.34 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0022-01
【关键词】 高血压脑出血 手术治疗 临床分析
高血压脑出血发病急，致残率及死亡率高。传统的开颅方法效果欠佳，常规药物治疗对某些病人无效。本文报告我们自2000年8月至2006年2月采用小骨窗开颅血肿大部清除，血肿腔外引流术治疗高血压脑出血，效果满意，由于其创伤小，手术操作简单，更适应于基层医院开展。现报告如下：
1 材料和方法
本组30例，男24例(80%)，女6例(20%)。年龄45~65岁，平均年龄61.5岁，发病前均有高血压病史。病情轻重程度的判断主要根据Glasgow Coma Scale(GCS)计分，本病例组计分5~12分，其中5分3例，6~8分21例，9~12分6例。术前有脑疝表现6例，肢体完全性偏瘫4例，轻瘫6例。发病至手术的时间；6~24h 2例，24~72h 8例，发病后第7天手术3例。辅助检查1：30例术前均行CT扫描检查，提示壳核出血9例。出血量在25~65ml 27例，75ml 3例。手术方式：全身麻醉，壳核出血取颞部直切口，颞叶皮层下出血取颞部皮肤直切口，颅骨钻孔后沿着周边咬开颅骨，扩大骨开一3cm×5cm左右的小骨窗，星形切开硬脑膜，即发现脑压高，脑组织向外鼓出，用脑针穿刺证实血肿，壳核出血经颞中回入路切开脑组织，颞叶皮层下出血在最接近血肿处切开脑组织，暴露血肿，血肿性质表现为固态及液态相混合，由于出血已停止，血肿清除后未发现活动性出血。将一根导尿管置入血肿腔，起外引流的作用。术后每日观察引流量及引流液的性质。27例引流液为血性，72h引流量20~25ml，术后第3天拔除引流管。3例术中证实血肿破入脑室，术后每日引流量20—30ml，引流液为脑脊液。术后第3天夹管，观察24h，无颅高压症状，第4天拔除引流管。除6例死亡外，其余24例术后均行CT复查，图象显示；血肿少量残留，脑受压明显改善。
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2 结果
3例中死亡6例，占20%，其中3例术前病情重，GCS评分5分，术后第4天并发呼吸道感染而死亡。另3例术中并发支气管哮喘发作，严重缺氧，虽经处理控制哮喘，术后第2天出现急性肾功能衰竭而死亡。其余均经随访，共24例，随访时间1个月至16个月。其中3例壳核出血，出院时有不完全性偏瘫，语言障碍，随访16个月，现能扶杖行走。另3例壳核出血，需人扶持行走。18例颞枕叶皮层下出血，其中6例出血量分别为60及75ml，均恢复良好，9例已正常工作。
3 讨论
高血压脑出血是临床常见的急症，病情凶险，预后较差，由于CT检查普及，此病的诊断率逐渐上升。近年来，对颅高压症状明显，昏迷不深或病情稳定的患者，较多采用手术治疗。但常规的开颅方法创伤大，手术时间长。本组采用小骨窗开颅血肿大部清除及血肿腔外引流术，开颅时间仅需10—15min，而且脑创伤小，无创面再出血之顾虑，能有效缓解血肿对脑组织的压迫，改善预后。从本组病人来看，效果值得肯定。
, 百拇医药
关于高血压脑出血手术适应症，已有较多讨论[1-2]，外科手术死亡率为10%~39.4%，(中华神经外科学会第二届年会汇编)。死亡率差异的重要因素是手术适应症的选择。Kobayashi[3]指出，病人入院时GCS<13分，血肿量>15ml，血肿最大直径>4.0cm作为手术适应症，指出了血肿量及血肿直径与手术适应症的关系。小脑出血的血肿量大于10ml，有颅高压症状时，应及时手术。年龄越大手术死亡率越高。病人双侧瞳孔散大或有去脑强直的表现，说明脑干受损，此类病人不宜手术。伴有其他系统的严重疾病，不能耐受手术者，也不宜手术。
我们主张对那些出血相对缓慢的患者也应抢在脑疝发生之前手术。术中清除血肿2/3～3/4，颅内可明显减压，血肿清除可不必求彻底，以免造成活动性出血。对创面渗血，不必勉强电凝止血，以免造成脑损伤，在创面贴一块明胶海绵即可，止血效果也满意。不过，血肿腔内必须放置导尿管，以引流血肿腔内液体，同时可观察术后有无活动性出血，引流管放置3—5d，根据引流液量来决定是否拔管。
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术前必须认真细致地询问病史，了解是否有其他系统的重要疾病。本组3例术前未发现有哮喘病史，术中并发支气管哮喘发作，出现严重缺氧，呼吸困难，最后因肾功能衰竭而死亡，教训深刻。术后保持呼吸道通畅也很重要，如病人痰量增多，呼吸急促，必要时可行气管切开术。其他措施有抗高血压、抗感染、抗脱水，防止消化道出血及加强营养等，重视基础护理同样非常重要。
小骨窗开颅，血肿大部清除，加上血肿腔外引流术，以其创伤小，手术难度低等的优点，在条件相对差的医院，具有临床意义。
参考文献
[1] 刘凤春，等.高血压脑出血外科治疗进展.中风与神经疾病杂志，1997，1：47.
[2] 王长坤，等.高血压脑出血外科适应症的回顾性探讨.中风与神经疾病杂志，2802，5：285.
[3] 崔云庆，等.高血压脑出血的外科治疗.中风与神经疾病杂志，1999，6：355.
[4] 周岱，等.重症高血压脑出血早期及超早期手术治疗的临床分析.江苏医药，2001，6：307., 百拇医药(郑瑞峰)
【关键词】 高血压脑出血 手术治疗 临床分析
高血压脑出血发病急，致残率及死亡率高。传统的开颅方法效果欠佳，常规药物治疗对某些病人无效。本文报告我们自2000年8月至2006年2月采用小骨窗开颅血肿大部清除，血肿腔外引流术治疗高血压脑出血，效果满意，由于其创伤小，手术操作简单，更适应于基层医院开展。现报告如下：
1 材料和方法
本组30例，男24例(80%)，女6例(20%)。年龄45~65岁，平均年龄61.5岁，发病前均有高血压病史。病情轻重程度的判断主要根据Glasgow Coma Scale(GCS)计分，本病例组计分5~12分，其中5分3例，6~8分21例，9~12分6例。术前有脑疝表现6例，肢体完全性偏瘫4例，轻瘫6例。发病至手术的时间；6~24h 2例，24~72h 8例，发病后第7天手术3例。辅助检查1：30例术前均行CT扫描检查，提示壳核出血9例。出血量在25~65ml 27例，75ml 3例。手术方式：全身麻醉，壳核出血取颞部直切口，颞叶皮层下出血取颞部皮肤直切口，颅骨钻孔后沿着周边咬开颅骨，扩大骨开一3cm×5cm左右的小骨窗，星形切开硬脑膜，即发现脑压高，脑组织向外鼓出，用脑针穿刺证实血肿，壳核出血经颞中回入路切开脑组织，颞叶皮层下出血在最接近血肿处切开脑组织，暴露血肿，血肿性质表现为固态及液态相混合，由于出血已停止，血肿清除后未发现活动性出血。将一根导尿管置入血肿腔，起外引流的作用。术后每日观察引流量及引流液的性质。27例引流液为血性，72h引流量20~25ml，术后第3天拔除引流管。3例术中证实血肿破入脑室，术后每日引流量20—30ml，引流液为脑脊液。术后第3天夹管，观察24h，无颅高压症状，第4天拔除引流管。除6例死亡外，其余24例术后均行CT复查，图象显示；血肿少量残留，脑受压明显改善。
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2 结果
3例中死亡6例，占20%，其中3例术前病情重，GCS评分5分，术后第4天并发呼吸道感染而死亡。另3例术中并发支气管哮喘发作，严重缺氧，虽经处理控制哮喘，术后第2天出现急性肾功能衰竭而死亡。其余均经随访，共24例，随访时间1个月至16个月。其中3例壳核出血，出院时有不完全性偏瘫，语言障碍，随访16个月，现能扶杖行走。另3例壳核出血，需人扶持行走。18例颞枕叶皮层下出血，其中6例出血量分别为60及75ml，均恢复良好，9例已正常工作。
3 讨论
高血压脑出血是临床常见的急症，病情凶险，预后较差，由于CT检查普及，此病的诊断率逐渐上升。近年来，对颅高压症状明显，昏迷不深或病情稳定的患者，较多采用手术治疗。但常规的开颅方法创伤大，手术时间长。本组采用小骨窗开颅血肿大部清除及血肿腔外引流术，开颅时间仅需10—15min，而且脑创伤小，无创面再出血之顾虑，能有效缓解血肿对脑组织的压迫，改善预后。从本组病人来看，效果值得肯定。
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关于高血压脑出血手术适应症，已有较多讨论[1-2]，外科手术死亡率为10%~39.4%，(中华神经外科学会第二届年会汇编)。死亡率差异的重要因素是手术适应症的选择。Kobayashi[3]指出，病人入院时GCS<13分，血肿量>15ml，血肿最大直径>4.0cm作为手术适应症，指出了血肿量及血肿直径与手术适应症的关系。小脑出血的血肿量大于10ml，有颅高压症状时，应及时手术。年龄越大手术死亡率越高。病人双侧瞳孔散大或有去脑强直的表现，说明脑干受损，此类病人不宜手术。伴有其他系统的严重疾病，不能耐受手术者，也不宜手术。
我们主张对那些出血相对缓慢的患者也应抢在脑疝发生之前手术。术中清除血肿2/3～3/4，颅内可明显减压，血肿清除可不必求彻底，以免造成活动性出血。对创面渗血，不必勉强电凝止血，以免造成脑损伤，在创面贴一块明胶海绵即可，止血效果也满意。不过，血肿腔内必须放置导尿管，以引流血肿腔内液体，同时可观察术后有无活动性出血，引流管放置3—5d，根据引流液量来决定是否拔管。
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术前必须认真细致地询问病史，了解是否有其他系统的重要疾病。本组3例术前未发现有哮喘病史，术中并发支气管哮喘发作，出现严重缺氧，呼吸困难，最后因肾功能衰竭而死亡，教训深刻。术后保持呼吸道通畅也很重要，如病人痰量增多，呼吸急促，必要时可行气管切开术。其他措施有抗高血压、抗感染、抗脱水，防止消化道出血及加强营养等，重视基础护理同样非常重要。
小骨窗开颅，血肿大部清除，加上血肿腔外引流术，以其创伤小，手术难度低等的优点，在条件相对差的医院，具有临床意义。
参考文献
[1] 刘凤春，等.高血压脑出血外科治疗进展.中风与神经疾病杂志，1997，1：47.
[2] 王长坤，等.高血压脑出血外科适应症的回顾性探讨.中风与神经疾病杂志，2802，5：285.
[3] 崔云庆，等.高血压脑出血的外科治疗.中风与神经疾病杂志，1999，6：355.
[4] 周岱，等.重症高血压脑出血早期及超早期手术治疗的临床分析.江苏医药，2001，6：307., 百拇医药(郑瑞峰)