颈深部多间隙脓肿5例报告
中图分类号：R632.5 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0077-02
咽喉部周围的颈深部组织之间有许多潜在筋膜间隙。脓肿发生于单一间隙的多见，多间隙感染脓肿形成者，临床症状较重，治疗有别于单一间隙脓肿。现报告我科1998年3月至2006年5月收治的5例颈深部多间隙脓肿病例如下：
1 病例资料
1.1 例1 女，60岁，因牙痛2月，颈部、咽部疼痛1周入院。检查：张口受限，说话含混不清，颌下区红肿、触痛、质硬，咽左腭舌弓上份充血、肿胀、膨隆，于膨隆处穿刺抽出脓液，切开引流，静滴青霉素、甲硝唑治疗。入院后5天，颌下区肿胀加重，穿刺抽出脓液，沿下颌骨下缘做横切口达脓腔，每日冲洗换药，放引流条至无脓。住院20天痊愈出院。诊断：左扁桃体周围脓肿，脓性颌下炎。细菌培养：A群链球菌生长。
1.2 例2 男，48岁，咽部不适1周，气紧3小时入院。有鱼刺刺伤咽部病史。检查：Ⅱ°吸气性呼吸困难，右颌下区、颈上部有一约直径4cm大小包块，触痛、质较硬，无波动感，下咽右侧肿胀，颈部包块针吸抽出少量脓血性分泌物。CT：颈右侧自口咽平面至颈根部平面胸锁乳突肌深面多房囊性占位病变，侵入咽旁、咽后间隙，CT值17.4-33.0Hu，口咽腔、喉受压变窄。急诊行气管切开术，气管切开后患者呛咳，从口内吐出较多脓液，检查见下咽右侧一瘘口，吸出脓液，于右胸锁乳突肌前缘做切口引流其深面脓腔，上达舌骨上水平，下达颈根部，又吸出脓液约50毫升，每日换药冲洗脓腔，放引流条，并分离下咽瘘口至无脓。细菌培养：A群化脓性链球菌生长。后根据药敏改万古霉素静滴抗感染治疗，后拔气管导管，缝合切口，痊愈出院，住院24天。诊断：右咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿。
, 百拇医药
1.3 例3 男，32岁，咽痛8天，加重1天入院，伴有声嘶。有受凉感冒史。检查下咽左侧充血肿胀，颈左侧肿胀、触痛，CT：颈左侧、颈前软组织肿胀，其内低密度结节影并有气体影，边缘环状强化，达胸骨上。手术从左胸锁乳突肌前缘颈部肿胀处斜形切开，分离至脓腔，上达舌骨上，下达胸骨上，引流出约30毫升黄绿色脓液，置引流条，每日换药冲洗脓腔至无脓。细菌培养：G群链球菌生长。静滴头孢呋辛、甲硝唑抗感染。住院19天痊愈出院。诊断：左侧咽旁间隙、气管前间隙脓肿。
1.4 例4 男，61岁，咽喉肿痛9天，颈部脓肿切开后4天入院。入院前颈左侧、颈前区肿胀，张口困难，呼吸困难，声嘶。在外院于颈前甲状软骨切迹下约1.5cm处作横切口长5cm，引流大量脓液。入我院后检查颈左侧仍肿胀，咽后壁左侧充血肿胀隆起，抽出约2毫升脓液，纵行切开引流，颈前切口每日换药冲洗脓腔，置引流条至无脓。CT检查左侧咽旁间隙、咽后间隙、会厌前间隙积气。细菌培养：牛链球菌(D群非肠球菌)。静滴阿莫西林加舒巴坦钠及替硝唑治疗，好转出院。诊断：左咽旁间隙、咽后间隙脓肿、会厌前间隙脓肿
, 百拇医药
1.5 例5 女，53岁，颈部肿胀7天，加重3天入院。检查：颈左侧、颌下区肿胀、触痛，左侧腭舌弓上份红肿突起。CT左胸锁乳突肌深面颈动脉鞘前方可见多个大小不等囊性低密度区，甲状软骨上缘平面颈前软组织内可见积气。沿下颌骨下缘作切口达脓肿引流出约40毫升黄褐色脓液，左侧腭舌弓突起处脓肿自行破溃流脓，扩大瘘口，又引流出脓液约3毫升。每日换药冲洗脓腔，颌下切口置引流条至无脓。细菌培养：B群链球菌。静滴头孢噻肟钠加甲硝唑治疗，好转出院。诊断：左扁桃体周围脓肿，左咽旁间隙脓肿。
2 讨论
咽喉部周围的颈深部组织之间有多个潜在筋膜间隙，这些间隙既可限制某些病变的发展，将病变局限于一定范围内，又可直接或间接沟通，为某些病变的扩散提供途径。这是颈部多间隙脓肿形成的解剖因素。不规范使用抗生素也是造成感染扩散的原因之一，本组5例患者在院外都间断地口服或静脉使用过抗生素。
对咽喉、颈部肿胀怀疑有脓肿形成者应及时CT检查及穿刺。CT在颈部脓肿诊断中作用明确，尤其在炎症向周围扩散时诊断价值更大。脓肿表现为单个或多个囊腔，低密度CT值，在囊腔内有气体和/或液体，囊壁对比增强[1]。咽喉、颈部局部肿胀隆起明显时，可直接诊断性穿刺明确脓肿是否形成及脓腔部位，对于深部脓肿，应注意方位并不可刺入太深以免伤及大血管。深部脓肿也不能以有无波动感为诊断脓肿依据。
, 百拇医药
一旦经CT及穿刺确定脓肿形成，及时切开引流是治疗关键。作者认为切开部位应尽量达脓肿最低位，对多间隙脓肿可增加切开部位以利充分引流，本组5例患者中4例有2处引流口。
同时积极地全身抗感染、适量的糖皮质激素及支持治疗也很重要。引起咽喉部和颈深部感染的细菌，常为存在于口鼻咽喉的链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。多数为混合感染，需氧菌和厌氧菌在致病上有协同作用。李才友等[2]收治的44例严重颌面部感染患者中细菌学分析有88.6%标本是混合感染，有38例标本分离出厌氧菌，阳性率72%。需氧菌和兼性厌氧菌的培养结果是链球菌为多。本组5例细菌培养均是链球菌。治疗开始可选用广谱抗生素加抗厌氧菌药物，然后根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。短期、适量的糖皮质激素可减轻细菌及坏死物毒素影响，解除组织水肿，改善临床症状。患者因咽痛纳差、发热等原因多营养不良，全身支持治疗可促进患者恢复。本组5例患者均给予了糖皮质激素及支持治疗。
颈部间隙感染常见并发症有喉水肿、颈静脉炎、脓毒败血症等，严重并发症有下行性纵膈炎、腐蚀颈动脉发生严重出血，还有死亡率极高的Lemierre’s征等。对咽部有出血或穿刺有较多血的患者，应做好颈动脉结扎准备，有呼吸困难者应及时行气管切开术，以防脓肿破溃，脓液流出或大出血而窒息。
总之，对咽喉颈部肿胀患者应详细查体，CT及穿刺检查一旦确定脓肿形成，需及时切开引流，切开部位要达脓肿最低位，对多间隙脓肿可增加引流口充分引流，保持呼吸道通畅，加强抗感染及支持治疗防止并发症的发生。
参考文献
[1] 钱永忠，樊忠，李培华.耳鼻咽喉—头颈外科手术指南[M].北京：人民军医出版社，2000：570.
[2] 李才友，王贺忠，阎锋.44例严重颌颈部坏死性感染细菌学分析.张家口医学院学报，1998，15(2)：36., http://www.100md.com(李静娴)
咽喉部周围的颈深部组织之间有许多潜在筋膜间隙。脓肿发生于单一间隙的多见，多间隙感染脓肿形成者，临床症状较重，治疗有别于单一间隙脓肿。现报告我科1998年3月至2006年5月收治的5例颈深部多间隙脓肿病例如下：
1 病例资料
1.1 例1 女，60岁，因牙痛2月，颈部、咽部疼痛1周入院。检查：张口受限，说话含混不清，颌下区红肿、触痛、质硬，咽左腭舌弓上份充血、肿胀、膨隆，于膨隆处穿刺抽出脓液，切开引流，静滴青霉素、甲硝唑治疗。入院后5天，颌下区肿胀加重，穿刺抽出脓液，沿下颌骨下缘做横切口达脓腔，每日冲洗换药，放引流条至无脓。住院20天痊愈出院。诊断：左扁桃体周围脓肿，脓性颌下炎。细菌培养：A群链球菌生长。
1.2 例2 男，48岁，咽部不适1周，气紧3小时入院。有鱼刺刺伤咽部病史。检查：Ⅱ°吸气性呼吸困难，右颌下区、颈上部有一约直径4cm大小包块，触痛、质较硬，无波动感，下咽右侧肿胀，颈部包块针吸抽出少量脓血性分泌物。CT：颈右侧自口咽平面至颈根部平面胸锁乳突肌深面多房囊性占位病变，侵入咽旁、咽后间隙，CT值17.4-33.0Hu，口咽腔、喉受压变窄。急诊行气管切开术，气管切开后患者呛咳，从口内吐出较多脓液，检查见下咽右侧一瘘口，吸出脓液，于右胸锁乳突肌前缘做切口引流其深面脓腔，上达舌骨上水平，下达颈根部，又吸出脓液约50毫升，每日换药冲洗脓腔，放引流条，并分离下咽瘘口至无脓。细菌培养：A群化脓性链球菌生长。后根据药敏改万古霉素静滴抗感染治疗，后拔气管导管，缝合切口，痊愈出院，住院24天。诊断：右咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿。
, 百拇医药
1.3 例3 男，32岁，咽痛8天，加重1天入院，伴有声嘶。有受凉感冒史。检查下咽左侧充血肿胀，颈左侧肿胀、触痛，CT：颈左侧、颈前软组织肿胀，其内低密度结节影并有气体影，边缘环状强化，达胸骨上。手术从左胸锁乳突肌前缘颈部肿胀处斜形切开，分离至脓腔，上达舌骨上，下达胸骨上，引流出约30毫升黄绿色脓液，置引流条，每日换药冲洗脓腔至无脓。细菌培养：G群链球菌生长。静滴头孢呋辛、甲硝唑抗感染。住院19天痊愈出院。诊断：左侧咽旁间隙、气管前间隙脓肿。
1.4 例4 男，61岁，咽喉肿痛9天，颈部脓肿切开后4天入院。入院前颈左侧、颈前区肿胀，张口困难，呼吸困难，声嘶。在外院于颈前甲状软骨切迹下约1.5cm处作横切口长5cm，引流大量脓液。入我院后检查颈左侧仍肿胀，咽后壁左侧充血肿胀隆起，抽出约2毫升脓液，纵行切开引流，颈前切口每日换药冲洗脓腔，置引流条至无脓。CT检查左侧咽旁间隙、咽后间隙、会厌前间隙积气。细菌培养：牛链球菌(D群非肠球菌)。静滴阿莫西林加舒巴坦钠及替硝唑治疗，好转出院。诊断：左咽旁间隙、咽后间隙脓肿、会厌前间隙脓肿
, 百拇医药
1.5 例5 女，53岁，颈部肿胀7天，加重3天入院。检查：颈左侧、颌下区肿胀、触痛，左侧腭舌弓上份红肿突起。CT左胸锁乳突肌深面颈动脉鞘前方可见多个大小不等囊性低密度区，甲状软骨上缘平面颈前软组织内可见积气。沿下颌骨下缘作切口达脓肿引流出约40毫升黄褐色脓液，左侧腭舌弓突起处脓肿自行破溃流脓，扩大瘘口，又引流出脓液约3毫升。每日换药冲洗脓腔，颌下切口置引流条至无脓。细菌培养：B群链球菌。静滴头孢噻肟钠加甲硝唑治疗，好转出院。诊断：左扁桃体周围脓肿，左咽旁间隙脓肿。
2 讨论
咽喉部周围的颈深部组织之间有多个潜在筋膜间隙，这些间隙既可限制某些病变的发展，将病变局限于一定范围内，又可直接或间接沟通，为某些病变的扩散提供途径。这是颈部多间隙脓肿形成的解剖因素。不规范使用抗生素也是造成感染扩散的原因之一，本组5例患者在院外都间断地口服或静脉使用过抗生素。
对咽喉、颈部肿胀怀疑有脓肿形成者应及时CT检查及穿刺。CT在颈部脓肿诊断中作用明确，尤其在炎症向周围扩散时诊断价值更大。脓肿表现为单个或多个囊腔，低密度CT值，在囊腔内有气体和/或液体，囊壁对比增强[1]。咽喉、颈部局部肿胀隆起明显时，可直接诊断性穿刺明确脓肿是否形成及脓腔部位，对于深部脓肿，应注意方位并不可刺入太深以免伤及大血管。深部脓肿也不能以有无波动感为诊断脓肿依据。
, 百拇医药
一旦经CT及穿刺确定脓肿形成，及时切开引流是治疗关键。作者认为切开部位应尽量达脓肿最低位，对多间隙脓肿可增加切开部位以利充分引流，本组5例患者中4例有2处引流口。
同时积极地全身抗感染、适量的糖皮质激素及支持治疗也很重要。引起咽喉部和颈深部感染的细菌，常为存在于口鼻咽喉的链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。多数为混合感染，需氧菌和厌氧菌在致病上有协同作用。李才友等[2]收治的44例严重颌面部感染患者中细菌学分析有88.6%标本是混合感染，有38例标本分离出厌氧菌，阳性率72%。需氧菌和兼性厌氧菌的培养结果是链球菌为多。本组5例细菌培养均是链球菌。治疗开始可选用广谱抗生素加抗厌氧菌药物，然后根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。短期、适量的糖皮质激素可减轻细菌及坏死物毒素影响，解除组织水肿，改善临床症状。患者因咽痛纳差、发热等原因多营养不良，全身支持治疗可促进患者恢复。本组5例患者均给予了糖皮质激素及支持治疗。
颈部间隙感染常见并发症有喉水肿、颈静脉炎、脓毒败血症等，严重并发症有下行性纵膈炎、腐蚀颈动脉发生严重出血，还有死亡率极高的Lemierre’s征等。对咽部有出血或穿刺有较多血的患者，应做好颈动脉结扎准备，有呼吸困难者应及时行气管切开术，以防脓肿破溃，脓液流出或大出血而窒息。
总之，对咽喉颈部肿胀患者应详细查体，CT及穿刺检查一旦确定脓肿形成，需及时切开引流，切开部位要达脓肿最低位，对多间隙脓肿可增加引流口充分引流，保持呼吸道通畅，加强抗感染及支持治疗防止并发症的发生。
参考文献
[1] 钱永忠，樊忠，李培华.耳鼻咽喉—头颈外科手术指南[M].北京：人民军医出版社，2000：570.
[2] 李才友，王贺忠，阎锋.44例严重颌颈部坏死性感染细菌学分析.张家口医学院学报，1998，15(2)：36., http://www.100md.com(李静娴)