60例严重肝外伤的诊治体会
中图分类号：R657.3+2
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0064-02
【关键词】肝脏 创伤 外科治疗
严重肝外伤是腹部外伤的主要死亡原因之一。自1997年1月~2006年12月，我们共收治严重肝外伤60例，均行手术治疗。报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组60例，男40例，女20例，年龄13—64岁，平均38岁。以青壮年居多。60例中腹部开放性损伤20例，闭合性损伤40例。其中车祸伤35例，坠落伤10例，挤压伤7例，刀刺伤5例，枪击伤3例。伴合并伤35例(58%)，为颅脑伤14例，肋骨骨折、血气胸12例，脾破裂4例，四肢及骨盆骨折3例，肾挫伤2例。
, 百拇医药
损伤分级：按美国创伤外科学会(AAST)肝外伤分级法为标准，Ⅲ-V级为严重肝外伤。其中Ⅲ级35例，Ⅳ级16例，V级9例。全部均合并不同程度的休克表现。
诊断方法：根据受伤部位、腹穿、B超以及CT检查，58例入院早期(<2h)作出诊断。2例因合并重度颅脑伤昏迷，于入院后4h经CT扫描确诊。本组B超检查诊断37例，CT检查诊断23例。诊断性腹腔穿刺57例均呈阳性。结合生命体征及血液动力学的变化，术前均得出严重肝外伤的诊断。
1.2 手术方法根据Couinaud肝分段法，肝损伤部位为Ⅱ-Ⅲ段7例，Ⅳ-V段28例，Ⅵ-Ⅶ段19例，Ⅷ-I段6例。腹腔积血1200—4000ml。行深层褥式缝合加大网膜填塞19例，褥式缝合加明胶海绵填塞10例，褥式缝合加肝动脉结扎6例，肝后静脉纱布填塞10例，清创性肝叶切除11例，肝脏网片包裹4例，其中选择性胆总管探查“T”管引流34例，处理合并伤30例。术中输血1000—7500ml。
, 百拇医药
2 结果
50例痊愈(83%)，死亡10例(16%)，其中Ⅲ级2例，Ⅳ级5例，V级5例。死亡原因为术中失血性休克3例，术后继发出血3例，MOF 2例，脑疝2例。术后发生并发症18例(30%)：胆汁瘘3例，经充分引流后痊愈；肝脓肿4例，经B超导引下穿刺引流后痊愈；MOF 5例，对症支持治疗，死亡3例；继发出血3例，其中4例再手术止血治疗，仍因DIC死亡2例，3例保守治疗，2例痊愈，因肝后静脉纱布填塞拔除时大出血不能控制死亡1例。
3 讨论
严重肝外伤出血凶猛，尤其伴肝后静脉损伤，治疗困难，病死率高[1]。能否早期诊断，迅速有效地控制出血是治疗的关键。根据受伤部位、B超、CT以及诊断性腹穿，诊断肝破裂并不困难，但临床上需要及时准确判断临床分级，以正确选择手术与非手术治疗方案。
有学者认为CT和B超尚不能准确反映肝外伤的AAST分级，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤的严重程度[2]。对有合并伤，尤其伴昏迷者，血液动力学的动态观察有助于严重肝外伤的诊断。
, http://www.100md.com
诊断严重肝外伤，我们体会：①上腹部外伤史，短期内出现失血性休克表现；②腹腔穿刺不凝血；③出现急性腹膜炎体征；④快速输血补液，血压和红细胞压积持续下降；⑤B超、CT提示肝损伤，腹腔积血>500ml者，应高度怀疑严重肝外伤。上述情况常有范围广泛的肝实质或肝后静脉损伤，出现难以控制的活动性出血。腹腔穿刺简单易行，诊断腹腔出血准确率达90%以上。对设备条件较简单或多发伤、意识不清、循环动力学不稳定等紧急情况，腹穿仍是首选的诊断方法[5]。
迅速有效地止血、恰当清创、充分引流是处理肝外伤的基本原则。严重肝外伤毁损严重，多合并其他脏器损伤以及凝血机制紊乱，采取单一的手术方法，常难以达到彻底的止血效果，需多种手术方法的综合运用。肝脏广泛钝挫伤、肝后静脉损伤以及凝血功能不全，单纯创面缝合止血较困难。本组2例肝后静脉损伤，试图全肝血流阻断修补，但手术技术复杂，时间长，因弥慢性出血不能控制术中死亡，手术失败。近年来对肝后静脉损伤主张选择应用纱布填塞法而不手术作静脉修补，该方法简单有效[4]。本组12例行肝后静脉纱布填塞而不作修补，术中均有效控制出血，术后1例拔出纱布时继发大出血死亡，其余安全愈合。对严重肝外伤的不同类型应采取相应措施，我们采取的对策体会是：①Pringle法肝蒂阻断，能清晰有效地显露创面，便于快速彻底地止血。一般以15-20min l次为阻断安全时限，可多次阻断。本组阻断时间累计12-70min，最长1次阻断达33min，术后未发生肝衰；②深部裂伤单纯缝合，易遗漏处理胆管损伤。应去除肝创口血凝块，暴露、结扎损伤的血管和胆管。肝包膜下血肿，应切开Glisson包膜，显露深部的裂伤，清除失活组织。本组11例出血部位不清，阻断肝蒂扩大肝创口后顺利处理损伤的胆管和血管；③广泛的创面大出血，多为动脉性出血，选择性肝动脉结扎可有效控制出血。本组结扎肝动脉9例，创面出血明显减少，但合并肝静脉损伤1例则无效；④深层褥式缝合加大网膜、明胶海绵填塞效果较好，但应避免遗留死腔，以免感染和继发出血；⑤肝主静脉及腔静脉损伤，应首选纱布肝后填塞，止血效果确切。创面可隔以橡皮片，以防拔出纱布时撕裂血管继发出血；⑥破损严重的肝外伤，清创性不规则肝叶切除，能妥善结扎肝动脉及静脉分支而控制出血。本组11例不规则肝叶切除，术后无继发出血；⑦星芒状破损广泛的肝创面，可应用肝脏网片包裹术。但包裹网片前应注意清创失活的组织碎片，方能致密压迫肝创面。本组Ⅵ、Ⅶ段广泛损伤4例，应用此法效果满意；⑧肝周和胆管引流。常规放置引流管，可观察出血量和性质，作针对处理。即使有坏死脱落的组织碎片及胆瘘亦可充分引流。“T”管引流可减轻肝内胆管的压力，促进损伤胆管的愈合，弹道伤及肝门部的损伤，多有胆管破裂，应行胆管探查，“T”管或胆囊造瘘引流[5]。本组34例同时“T”管引流，术后无胆瘘发生。4例胆瘘均为未作胆道探查者。
, 百拇医药
严重肝外伤多伴合并伤，紧急止血后，应重视合并伤的处理。同时加强围手术期的治疗，严防MOF发生。MOF一旦发生，救治困难。本组因MOF死亡4例，2例脑疝死亡均为脑挫裂伤未能及时手术所致。9例胆瘘及肝脓肿经充分引流后痊愈。
参考文献
[1] 侍立志，蔡祥梧，谭毓铨.严重肝外伤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2000，9(5)：390.
[2] 董家鸿.肝外伤治疗的现状[J].中华创伤杂志，2000，16(2)：71.
[3] 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变[J].中华创伤杂志，2000，16(4)：255.
[4] 陈汉，尉公田，吴孟超，等.肝外伤诊断和治疗的现状[J].中国实用外科杂志，1996，16(4)：237.
[5] 李留峥，郭应华，罗廷光，等.严重肝外伤术后并发症防治体会[J].肝胆胰外科杂志，2001，13(4)：145., 百拇医药(刘昊鹏)
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0064-02
【关键词】肝脏 创伤 外科治疗
严重肝外伤是腹部外伤的主要死亡原因之一。自1997年1月~2006年12月，我们共收治严重肝外伤60例，均行手术治疗。报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组60例，男40例，女20例，年龄13—64岁，平均38岁。以青壮年居多。60例中腹部开放性损伤20例，闭合性损伤40例。其中车祸伤35例，坠落伤10例，挤压伤7例，刀刺伤5例，枪击伤3例。伴合并伤35例(58%)，为颅脑伤14例，肋骨骨折、血气胸12例，脾破裂4例，四肢及骨盆骨折3例，肾挫伤2例。
, 百拇医药
损伤分级：按美国创伤外科学会(AAST)肝外伤分级法为标准，Ⅲ-V级为严重肝外伤。其中Ⅲ级35例，Ⅳ级16例，V级9例。全部均合并不同程度的休克表现。
诊断方法：根据受伤部位、腹穿、B超以及CT检查，58例入院早期(<2h)作出诊断。2例因合并重度颅脑伤昏迷，于入院后4h经CT扫描确诊。本组B超检查诊断37例，CT检查诊断23例。诊断性腹腔穿刺57例均呈阳性。结合生命体征及血液动力学的变化，术前均得出严重肝外伤的诊断。
1.2 手术方法根据Couinaud肝分段法，肝损伤部位为Ⅱ-Ⅲ段7例，Ⅳ-V段28例，Ⅵ-Ⅶ段19例，Ⅷ-I段6例。腹腔积血1200—4000ml。行深层褥式缝合加大网膜填塞19例，褥式缝合加明胶海绵填塞10例，褥式缝合加肝动脉结扎6例，肝后静脉纱布填塞10例，清创性肝叶切除11例，肝脏网片包裹4例，其中选择性胆总管探查“T”管引流34例，处理合并伤30例。术中输血1000—7500ml。
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2 结果
50例痊愈(83%)，死亡10例(16%)，其中Ⅲ级2例，Ⅳ级5例，V级5例。死亡原因为术中失血性休克3例，术后继发出血3例，MOF 2例，脑疝2例。术后发生并发症18例(30%)：胆汁瘘3例，经充分引流后痊愈；肝脓肿4例，经B超导引下穿刺引流后痊愈；MOF 5例，对症支持治疗，死亡3例；继发出血3例，其中4例再手术止血治疗，仍因DIC死亡2例，3例保守治疗，2例痊愈，因肝后静脉纱布填塞拔除时大出血不能控制死亡1例。
3 讨论
严重肝外伤出血凶猛，尤其伴肝后静脉损伤，治疗困难，病死率高[1]。能否早期诊断，迅速有效地控制出血是治疗的关键。根据受伤部位、B超、CT以及诊断性腹穿，诊断肝破裂并不困难，但临床上需要及时准确判断临床分级，以正确选择手术与非手术治疗方案。
有学者认为CT和B超尚不能准确反映肝外伤的AAST分级，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤的严重程度[2]。对有合并伤，尤其伴昏迷者，血液动力学的动态观察有助于严重肝外伤的诊断。
, http://www.100md.com
诊断严重肝外伤，我们体会：①上腹部外伤史，短期内出现失血性休克表现；②腹腔穿刺不凝血；③出现急性腹膜炎体征；④快速输血补液，血压和红细胞压积持续下降；⑤B超、CT提示肝损伤，腹腔积血>500ml者，应高度怀疑严重肝外伤。上述情况常有范围广泛的肝实质或肝后静脉损伤，出现难以控制的活动性出血。腹腔穿刺简单易行，诊断腹腔出血准确率达90%以上。对设备条件较简单或多发伤、意识不清、循环动力学不稳定等紧急情况，腹穿仍是首选的诊断方法[5]。
迅速有效地止血、恰当清创、充分引流是处理肝外伤的基本原则。严重肝外伤毁损严重，多合并其他脏器损伤以及凝血机制紊乱，采取单一的手术方法，常难以达到彻底的止血效果，需多种手术方法的综合运用。肝脏广泛钝挫伤、肝后静脉损伤以及凝血功能不全，单纯创面缝合止血较困难。本组2例肝后静脉损伤，试图全肝血流阻断修补，但手术技术复杂，时间长，因弥慢性出血不能控制术中死亡，手术失败。近年来对肝后静脉损伤主张选择应用纱布填塞法而不手术作静脉修补，该方法简单有效[4]。本组12例行肝后静脉纱布填塞而不作修补，术中均有效控制出血，术后1例拔出纱布时继发大出血死亡，其余安全愈合。对严重肝外伤的不同类型应采取相应措施，我们采取的对策体会是：①Pringle法肝蒂阻断，能清晰有效地显露创面，便于快速彻底地止血。一般以15-20min l次为阻断安全时限，可多次阻断。本组阻断时间累计12-70min，最长1次阻断达33min，术后未发生肝衰；②深部裂伤单纯缝合，易遗漏处理胆管损伤。应去除肝创口血凝块，暴露、结扎损伤的血管和胆管。肝包膜下血肿，应切开Glisson包膜，显露深部的裂伤，清除失活组织。本组11例出血部位不清，阻断肝蒂扩大肝创口后顺利处理损伤的胆管和血管；③广泛的创面大出血，多为动脉性出血，选择性肝动脉结扎可有效控制出血。本组结扎肝动脉9例，创面出血明显减少，但合并肝静脉损伤1例则无效；④深层褥式缝合加大网膜、明胶海绵填塞效果较好，但应避免遗留死腔，以免感染和继发出血；⑤肝主静脉及腔静脉损伤，应首选纱布肝后填塞，止血效果确切。创面可隔以橡皮片，以防拔出纱布时撕裂血管继发出血；⑥破损严重的肝外伤，清创性不规则肝叶切除，能妥善结扎肝动脉及静脉分支而控制出血。本组11例不规则肝叶切除，术后无继发出血；⑦星芒状破损广泛的肝创面，可应用肝脏网片包裹术。但包裹网片前应注意清创失活的组织碎片，方能致密压迫肝创面。本组Ⅵ、Ⅶ段广泛损伤4例，应用此法效果满意；⑧肝周和胆管引流。常规放置引流管，可观察出血量和性质，作针对处理。即使有坏死脱落的组织碎片及胆瘘亦可充分引流。“T”管引流可减轻肝内胆管的压力，促进损伤胆管的愈合，弹道伤及肝门部的损伤，多有胆管破裂，应行胆管探查，“T”管或胆囊造瘘引流[5]。本组34例同时“T”管引流，术后无胆瘘发生。4例胆瘘均为未作胆道探查者。
, 百拇医药
严重肝外伤多伴合并伤，紧急止血后，应重视合并伤的处理。同时加强围手术期的治疗，严防MOF发生。MOF一旦发生，救治困难。本组因MOF死亡4例，2例脑疝死亡均为脑挫裂伤未能及时手术所致。9例胆瘘及肝脓肿经充分引流后痊愈。
参考文献
[1] 侍立志，蔡祥梧，谭毓铨.严重肝外伤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2000，9(5)：390.
[2] 董家鸿.肝外伤治疗的现状[J].中华创伤杂志，2000，16(2)：71.
[3] 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变[J].中华创伤杂志，2000，16(4)：255.
[4] 陈汉，尉公田，吴孟超，等.肝外伤诊断和治疗的现状[J].中国实用外科杂志，1996，16(4)：237.
[5] 李留峥，郭应华，罗廷光，等.严重肝外伤术后并发症防治体会[J].肝胆胰外科杂志，2001，13(4)：145., 百拇医药(刘昊鹏)